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Medizin

Stabile Angina: MRT kann Herzkatheter in der Diagnose ersetzen

Montag, 24. Juni 2019

Drei Formen der Koronarstenose sind dargestellt mit einem Herz. /lom123 adobe.stock.com
Leitsymptom einer Koronarstenose ist eine Angi­na pecto­ris. Durch eine fortschreitende Arteriosklerose verengen sich die Herzkranzarterien. /lom123 adobe.stock.com

London – Bei Patienten mit stabiler Angina aber einem erhöhten Herzinfarktrisiko kann eine Perfusionsanalyse mit der Magnetresonanztomografie (MRT) eine behandlungsbedürftige Koronarstenose genauso häufig ausschließen wie die Bestimmung der koronaren Flussreserve in einer Herzkatheteruntersuchung. Eine Vergleichsstudie im New England Journal of Medicine (2019; 380: 2429-2439) fand keine Hinweise auf eine erhöhte Rate von kardiovaskulären Ereignissen im ersten Jahr nach der Untersuchung.

Eine stabile Angina pectoris, bei der die Brustschmerzen nur unter körperlicher Belastung auftreten, stellt für die meisten Patienten keine akute Gefahr dar. Auf eine perkutane koronare Intervention (PCI) mit Ausweitung der Stenose und Implantation eines Stents kann in der Regel verzichtet werden. Anders ist die Situation bei Patienten, bei denen kardiovaskuläre Risikofaktoren vorliegen oder bei denen ein Ergometertest auf ein erhöhtes Risiko hinweist.

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Bei diesen Patienten wurde früher regelmäßig eine diagnostische Koronarangiografie durchgeführt. Die Notwendigkeit einer Stentimplantation wurde dabei von der koronaren Flussreserve abhängig gemacht. Sie beschreibt den Druckabfall im Bereich der Koronarstenose. Beträgt dieser weniger als 20 % (fraktionelle Flussreserve FFR größer 0,8) ist keine PCI erforderlich. Da die Koronarangiografie ein invasiver Eingriff ist, bleiben die Patienten in der Regel über Nacht zur Beobachtung in der Klinik.

Eine Alternative zur Herzkatheteruntersuchung ist eine Perfusionsanalyse mit der MRT. Den Patienten wird dabei ein Konstrastmittel injiziert, dessen verlangsamte oder fehlende Verteilung im Herzmuskel auf eine bedrohliche Ischämie hinweist. Wenn mehr als 6 % des Herzmuskels nicht ausreichend durchblutet werden, sollte nach den derzeitigen Leitlinien eine PCI durchgeführt werden.

Fast 1.000 Patienten im Vergleich

Die MR-INFORM-Studie hat an 14 Zentren in Großbritannien und Deutschland (plus jeweils einer Klinik in Australien und Portugal) beide Strategien miteinander verglichen. An der Studie nahmen 918 Patienten mit einer Angina vom Grade CCS II oder III teil, die mindestens zwei Risikofaktoren (in der Regel Hypertonie und Diabetes) aufwiesen.

Die Patienten wurden zu gleichen Teilen auf eine diagnostische Koronarangiografie mit Bestimmung der fraktionellen Flussreserve (FFR-Gruppe) oder auf eine Perfusionsanalyse mit MRT (MRT-Gruppe) randomisiert. Entscheidungskriterium für eine PCI war eine fraktionelle Flussreserve von über 0,8 oder eine Myokardischämie von mindestens 6 %.

Wie Eike Nagel vom Guy's and St Thomas Hospital in London (der inzwischen zur Universitätsklinik Frankfurt gewechselt ist) und Mitarbeiter berichten, wurden in der MRT-Gruppe 184 von 454 Patienten (40,5 %) zur PCI geraten, die dann bei 162 Patienten (35,7 %) auch durchgeführt wurde. In der FFR-Gruppe wurde 213 von 464 Patienten (45,9 %) zur PCI geraten, die dann bei 209 Patienten (45,0 %) erfolgte.

MRT-Gruppe ist FFR-Gruppe nicht unterlegen

Obwohl die PCI in der MRT-Gruppe etwas seltener durchgeführt wurde, waren die Ergebnisse nach einem Jahr nicht schlechter. Primärer Endpunkt war das Auftreten von Tod, Herzinfarkt oder einer Revaskularisierung des Zielgefäßes innerhalb eines Jahres. Er trat in der MRT-Gruppe bei 15 von 421 Patienten (3,6 %) und in der FFR-Gruppe bei 16 von 430 Patienten (3,7 %) auf. Die Risikodifferenz von 0,2 Prozentpunkten lag mit einem 95-%-Konfidenzintervall von -2,4 bis 2,7 Prozentpunkten klar innerhalb der vor Studienbeginn festgelegten Nicht-Unterlegenheits-Marge von 6 Prozentpunkten.

Auch der Anteil der Patienten, die nach 12 Monaten frei von einer Angina waren, unterschied sich zwischen den beiden Gruppen nicht signifikant (49,2 % in der MRT-Gruppe und 43,8 % in der FFR-Gruppe).

Damit ist die Perfusionsanalyse mit der MRT eine Alternative zur Bestimmung der koronaren Flussreserve in einer Herzkatheteruntersuchung. Angesichts der insgesamt niedrigen Zahl von kardialen Ereignissen stellt sich allerdings die Frage, ob bei den Patienten überhaupt eine PCI notwendig ist oder ob mit einer optimalen medikamen­tösen Behandlung nicht gleich gute Ergebnisse erzielt werden könnten. Dies wird derzeit in der ISCHEMIA-Studie an fast 5.200 Patienten untersucht. Ergebnisse werden noch für dieses Jahr erwartet. © rme/aerzteblatt.de

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Avatar #748578
Ferdinand Wolfbeißer
am Dienstag, 25. Juni 2019, 08:52

Mit dieser Methode

wurde einmal die Wirksamkeit von Vitamin C festgestellt, das zwecks Rückbildung arteriosklerotischer Beläge eingesetzt wurde: http://members.chello.at/meinewebseite/GuteNachricht.JPG
LNS

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