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Langfristige Anticholin­ergikatherapie geht mit erhöhtem Demenzrisiko einher

Dienstag, 25. Juni 2019

Nervenzellen /ag visuell, stockadobecom
/ag visuell, stockadobecom

Nottingham – Britische Hausarztpatienten, denen über längere Zeit anticholinerge Medikamente verordnet worden waren, erkrankten in der Folge häufiger an einer Demenz. Das individuelle Risiko war nach den Ergebnissen einer Fall-Kontrollstudie in JAMA Internal Medicine (2019; doi: 10.1001/jamainternmed.2019.0677) relativ gering.

Aufgrund der häufigen Verordnung der Wirkstoffe könnte in Großbritannien jedoch jede 10. Demenz durch Anticholinergika ausgelöst werden – sofern die gefundene Assoziation kausal ist.

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Die Liste der Wirkstoffe, die im Gehirn oder im peripheren Nervensystem die Wirkung des Neurotransmitters Acetylcholin hemmen, ist lang und die Verordnungen häufig. Von den britischen Hausarztpatienten über 55 Jahre, deren elektronische Krankenakten von der Datenbank QResearch verwaltet werden, erhielt in den Jahren 2004 bis 2016 jeder 2. zeitweise ein Anticholinergikum. Am häufigsten waren dies trizyklische Antidepressiva oder Antiemetika (siehe Kasten).

Zu den Anticholinergika zählen trizyklische Antidepressiva oder Antiemetika. Aber auch Mittel zur Behandlung von Blasenentleerungsstörungen, Antihistaminika (vor allem) der ersten Generation, einige Antipsychotika, gastrointestinale Spasmolytika, Bronchodilatatoren zur Behandlung der COPD und einige Parkinsonmittel gehören zu den Anticholinergika.

Bei einigen Anticholinergika gehören kognitive Störungen zu den kurzfristigen Nebenwirkungen. Dass die Mittel langfristig die Entwicklung einer Demenz fördern könnten, wird nicht zuletzt deshalb vermutet, weil einige Acetylcholinesterase-Inhibitoren wie Donepezil, Rivastigmin und Galantamin, die eine gegenteilige Wirkung haben, als Antidementiva zugelassen sind – auch wenn ihre Wirkung insgesamt als schwach eingestuft wird.

Einen Beweis für die Auslösung von Demenzen durch Anticholinergika gibt es nicht. Dieser Einwand trifft auch auf die Fall-Kontroll-Studie zu, die Carol Coupland von der Universität Nottingham vorstellt, obwohl die Studie mit 58.769 Demenzpatienten und 225.574 Kontrollen die bisher größte Untersuchung zu dieser Frage ist. Coupland konnte zudem zahlreiche Begleitfaktoren (Begleiterkrankungen und Patienteneigenschaften) berücksichtigen, was die Glaubwürdigkeit der Ergebnisse erhöht.

Wirkung nimmt mit höherer Tagesdosis zu

Ein starker Hinweis auf eine Kausalität ist eine Dosis-Wirkungsbeziehung. Nach der niedrigsten Exposition über 1 bis 90 Tage (total standardized daily doses, TSDD) betrug die adjustierte Odds Ratio (AOR) 1,06 bei einem 95-%-Konfidenzintervall von 1,03 bis 1,09. In der höchsten Expositionkategorie mit mehr als 1.095 TSDD (also einer Behandlungszeit von mehr als 3 Jahren) stieg die AOR auf 1,49 (1,44 bis 1,54). Die Ergebnisse änderten sich nicht, wenn die letzten 3 oder 5 Jahre aus der Analyse herausgenommen wurden, in denen sich die Demenz vielleicht schon angekündigt hatte.

Betroffen waren alle Wirkstoffgruppen von den anticholinergen Antidepressiva (AOR 1,29; 1,24-1,34) über die Antiparkinson-Medikamente (AOR 1,52; 1,16-2,00) und die Antipsychotika (AOR 1,70; 1,53-1,90) bis zu den Blasenmedikamenten (AOR 1,65; 1,56-1,75) und den Antiepileptika (AOR 1,39; 1,22-1,57), wobei die angegebenen Odds Ratios jeweils die Exposition von mehr als 1.095 TSDD betreffen.

Anticholinergika könnten eine von 10 Demenzerkrankungen verursachen

Ein Anstieg des Risikos um bis zu 50 % mag nicht sehr groß erscheinen. Aufgrund der häufigen Verordnung der Wirkstoffe wären die Public-Health Konsequenzen jedoch beträchtlich. Nach den Berechnungen von Coupland könnten 10,9 % aller Demenzerkrankungen durch Anticholinergika verursacht werden.

Das wären mehr Demenzerkrankungen, als auf das Konto von Bluthochdruck im mittleren Lebensalter (5 %), Diabetes (3 %) und körperliche Inaktivität (6,5 %) entfielen. Nur Tabakrauchen hatte mit 14 % ein höheres attributables Risiko.

Es bleibt allerdings dabei, dass ein Beweis noch aussteht. Er könnte in einer rando­misierten Studie erbracht werden, die das US-National Institute on Aging in Auftrag gegeben hat. Das Regenstrief-Institute in Indianapolis soll in den nächsten Jahren sogenannte randomisierte „deprescribing trials“ durchführen, bei denen bei einem Teil der Patienten die Anticholinergika abgesetzt werden. © rme/aerzteblatt.de

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