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Medizin

Langzeitstudie sieht Hinweise auf erhöhtes Krebsrisiko bei Radiojodtherapie

Dienstag, 2. Juli 2019

/Axel Kock, stockadobecom

Bethesda/Maryland – Die Radiojodtherapie, seit vielen Jahrzehnten eine als elegant und schonend eingestufte Standardbehandlung des Morbus Basedow und anderer Hyperthyreosen, könnte langfristig das Risiko von Brustkrebs und anderen soliden Tumoren erhöhen. Zu diesem Ergebnis kommt eine Studie des US-National Cancer Institute in JAMA Internal Medicine (2019; doi: 10.1001/jamainternmed.2019.0981).

Die Radiojodtherapie wurde in den 1940er-Jahren zur Behandlung der Hyperthyreose eingeführt. Die Durchführung ist einfach. Dem Patienten wird oral das radioaktive Isotop Jod 131 verabreicht. Nach der enteralen Resorption erreicht das Jod die Schilddrüse, wo es mit dem Natrium-Jodid-Symporter von den Zellen aufgenommen und im Schilddrüsenfollikel gespeichert wird. Die Beta- und Gammastrahlen zerstören innerhalb kurzer Zeit das Schilddrüsengewebe.

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Die Behandlung erspart den Patienten die dauerhafte Einnahme von Thyreostatika oder einen chirurgischen Eingriff. Die Behandlung wird als „elegant“ und nebenwir­kungsarm eingestuft, denn andere Zellen nehmen das Spurenelement mangels Natrium-Jodid-Symporter nicht auf. Die Wirkung bleibt auf die Schilddrüse beschränkt. Die Radiojodtherapie ist auch heute noch eine bevorzugte Behandlung, auch wenn sie in den vergangenen Jahren zugunsten der medikamentösen Behandlung seltener eingesetzt wird.

Die Radiojodtherapie ist mit einem prinzipiellen Sicherheitsrisiko verbunden. Bevor das Jod-Isotop die Schilddrüse erreicht, durchströmt es im Blutkreislauf den gesamten Körper und gelangt dabei auch in die Nähe von strahlensensiblen Geweben wie dem Knochenmark. Die Bedenken wurden in den 1960er-Jahren in der „Thyrotoxicosis Therapy Follow-up Study“ (TTFUS) untersucht.

Suche nach erhöhtem Leukämie-Risiko

Die Studie hatte 35.593 Patienten, die zwischen 1946 und 1964 an 26 Kliniken in den USA und einer Klinik in England wegen einer Hyperthyreose behandelt wurden, regelmäßig nachuntersucht. Darunter waren 23.020 Patienten, die eine Radiojod­therapie erhalten hatten (davon 21.536 Patienten mit Morbus Basedow, 1.203 Patienten mit toxischem Knotenstruma und 281 Patienten mit unbekannter Diagnose).

Zunächst war nach einem erhöhten Leukämie-Risiko gesucht worden. Tatsächlich kam es unter den Teilnehmern der TTFUS zu 50 Prozent häufiger zu Leukämien als im Rest der Bevölkerung. Doch die Zahl der Erkrankungen war nach der Radiojod­therapie nicht höher als bei den operierten Patienten (JAMA 1968; 205: 855-862).

Eine weitere Analyse drei Jahrzehnte später kam zu derselben Einschätzung. Mit Ausnahme einer erhöhten Zahl von Schildrüsenkarzinomen (die allerdings insgesamt sehr selten waren) wurde kein Hinweis auf ein erhöhtes Krebsrisiko gefunden (JAMA 1998; 280: 347-355).

Jetzt stellen Epidemiologen vom US-National Cancer Institute in Bethesda/Maryland eine erneute Analyse der TTFUS-Daten vor. Cari Kitahara und Mitarbeiter konnten bei 18.805 Teilnehmern, die eine Radiojodtherapie erhalten hatten über die Sozialversi­cherungen den Vitalstatus und über die Sterberegister die Todesursache ermitteln. Insgesamt 15.484 Teilnehmer (82,3 Prozent) sind inzwischen gestorben, davon 2.366 (15,3 Prozent) an Krebs.

Analyse der Dosis

Anders als in den früheren Untersuchungen führten die Forscher dieses Mal keinen Vergleich der Todesursachen in den Behandlungsgruppen (Radiojodtherapie, Operation oder Medikamente) durch. Stattdessen wurde die Dosis, der einzelne Organe ausgesetzt waren, mit der Zahl der Krebserkrankungen in Beziehung gesetzt.

Die Jod 131-Dosis, die die Patienten erhalten hatten, konnten die Forscher den Unterlagen der TTFUS entnehmen. Die Exposition der einzelnen Organe wurde in einer Studie berechnet, die bei 197 Patienten Blutproben, Urin und Gewebeproben der Schilddrüse untersucht hatte.

Wie erwartet, hatte die Schilddrüse in der TTFUS-Studie die höchste Strahlendosis erhalten. Sie betrug bei den Patienten mit Morbus Basedow 120 Gray (Gy) und für die Patienten mit toxischem Knotenstruma 140 Gy. Die übrigen Organe hatten deutlich weniger Strahlung abbekommen. Die Exposition von Ösophagus, Thymus und Speicheldrüsen könnten nach den Berechnungen bei 1,6 Gy, 1,5 Gy und 0,65 Gy gelegen haben.

Die Organexposition wurde dann mit den Todesursachen in Verbindung gesetzt. Kitahara ermittelte statistisch signifikante Assoziationen. An Magenkrebs waren 1.984 Patienten gestorben. Das Risiko nahm pro 100 mGy-Exposition um 6 Prozent zu (relatives Risiko RR 1,06; 95-Prozent-Konfidenzintervall 1,02 bis 1,10).

Für Brustkrebs, an dem 291 Teilnehmerinnen gestorben waren, war das Risiko pro 100 mGy-Exposition um 12 Prozent erhöht (RR 1,12; 1,003 bis 1,32). Für alle anderen soliden Krebsarten (1.693 Todesfälle) war das Risiko pro 100 mGy-Exposition des Magens um 5 Prozent erhöht (RR 1,05; 1,01 bis 1,10). Für Leukämien konnte kein erhöhtes Risiko nachgewiesen werden.

Dass die anderen Organe einer Radioaktivität ausgesetzt sind, dürfte außer Frage stehen. Nach den Berechnungen von Kitahara entsprach eine 100 mGy-Exposition von Magen und Brust einer mittleren verabreichten Aktivität von 243 Megabecquerel und 266 Megabecquerel: 1 Megabecquerel entspricht 1 Million Zerfalle von Atomkernen pro Sekunde.

Dass die Strahlung tatsächlich für die Krebserkrankungen verantwortlich war, kann eine epidemiologische Studie nicht sicher belegen. Der nahezu lineare Anstieg mit der Dosis der Organexposition weist jedoch auf eine Kausalität hin.

Sollten die Berechnungen tatsächlich die Wirklichkeit richtig abbilden, dann könnten laut Kitahara in der TTFUS-Kohorte 8 Prozent aller Todesfälle an soliden Krebser­krankungen (darunter 14 Prozent aller Todesfälle am Brustkrebs) auf die Radiojod­therapie zurückzuführen sein.

Bezogen auf die Gegenwart könnten nach einer weiteren Schätzung von Kitahara auf jeweils 1.000 Patienten, die im Alter von 40 Jahren eine Radiojodtherapie erhalten, 19 bis 32 zusätzliche Krebstodesfälle kommen. © rme/aerzteblatt.de

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