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Medizin

Gonarthrose: Teilprothese für Patienten schonender und für Versicherungen in den ersten fünf Jahren günstiger

Dienstag, 23. Juli 2019

yodiyim - stock.adobe.com

Oxford – Wenn bei einer Kniearthrose nur der mediale Anteil beschädigt ist, kann eine Teilendoprothese eine gleichwertige Alternative zur Totalendoprothese sein. In einer randomisierten Studie im Lancet (2019; doi: 10.1016/S0140-6736(19)31281-4) erwies sich eine unikondyläre Versorgung mittelfristig als die kosteneffektivere Variante.

Bei etwa 40 Prozent aller Patienten ist die Gonarthrose auf den medialen Kondylus beschränkt. Eine Versorgung mit einer Teilprothese hat dann den Vorteil, dass der Eingriff weniger invasiv ist und die Patienten nach der Operation schneller mobilisiert werden können. Dies könnte durch geringere Behandlungskosten auch die Krankenversicherung entlasten – sofern die Patienten später nicht doch eine Totalprothese benötigen.

Die Ansichten zu dieser Frage sind offenbar geteilt. Laut dem deutschen Endopro­thesen­register hat die unikondyläre Versorgung in den letzten Jahren zugenommen. Im Jahr 2017 betrug der Anteil dieser Versorgung 12,2 Prozent und damit drei Prozent­punkte mehr als 2014. Zwischen den Kliniken gebe es aber beachtliche Unterschiede, heißt es im jüngsten Jahresbericht. In einigen Häusern würden sogar mehr unikondyläre Versorgungen als Totalversorgungen vorgenommen.

Eine Vergleichsstudie, die Patienten auf die Implantation einer Teil- oder Totalprothese randomisiert und dann längerfristig beobachtet, fehlte bisher. Diese Evidenzlücke könnte jetzt die britische TOPKAT-Studie („Total or Partial Knee Arthroplasty Trial“) schließen, die das dortige National Institute for Health Research initiiert hat.

An der Studie nahmen 528 Patienten (Durchschnittsalter 65,0 Jahre) mit einem geringen Operationsrisiko (ASA-Score 1 oder 2) teil, bei denen das vordere Kreuzband intakt war und bei denen eine Varusstellung korrigiert werden konnte. Die Patienten wurden zu gleichen Teilen zur Implantation einer Teil- oder Vollprothese zugelost. Operationstechnik und die Wahl des Implantats wurden freigestellt.

Primärer Endpunkt der Studie war die Beurteilung von Funktion und Schmerzen des Knies nach fünf Jahren durch den Patienten im „Oxford Knee Score“ (OKS), der speziell für die Nachbeobachtung von Kniegelenkersatzoperationen entwickelt wurde. Wie David Beard vom Botnar Research Centre der Universität Oxford und Mitarbeiter berichten, verbesserte sich der OKS nach Implantation einer Totalprothese von 7,2 auf 10,6 Punkte und nach Implantation einer Teilprothese von 7,0 auf 10,1 Punkte. Der Unterschied von 1,04 Punkten war gering und statistisch nicht signifikant.

Wie erwartet war die Implantation einer Teilprothese für die Patienten schonender. Die Komplikationsrate war niedriger (20 versus 27 Prozent, Risk Ratio 0,72; 0,53 bis 0,98), und sie konnten die Klinik im Mittel einen Tag früher verlassen (3,2 versus 4,3 Tage; Risk Ratio 0,74; 0,63 bis 0,87).

Nach fünf Jahren waren die Patienten häufiger der Ansicht, dass der Zustand ihres Kniegelenks besser war als vor der Operation (95 versus 90 Prozent, Risk Ratio 1,06; 1,01-1,11) und mehr Patienten meinten, sie würden die gleiche Operation noch einmal durchführen lassen (91 versus 84 Prozent; Risiko Ratio 1,08; 1,02 bis 1,15).

In der Kosten-Nutzen-Analyse war die Implantation einer Teilprothese während der 5-jährigen Nachbeobachtungszeit effektiver (0,240 zusätzliche qualitätsangepasste Lebensjahre; 0,046 bis 0,434) und kostengünstiger (Einsparung 910 britische Pfund; 317 bis 1.503 britische Pfund).

Wenn der Anteil der Teilprothesen in England/Wales von derzeit 9 auf 31 Prozent ansteigen würde, könnte der National Health Service jährlich etwa 30 Mio. britische Pfund einsparen, rechnet das National Institute for Health Research in der Pressemitteilung vor.

Für eine abschließende Bewertung sei es jedoch noch zu früh, gibt der Editorialist Jonathan Evans von der Universität Bristol zu bedenken. Die Kosten-Nutzen-Relation werde am Ende maßgeblich von der Zahl der Revisionen bestimmt, die sich nach fünf Jahren noch nicht abschließend beurteilen lasse.

Ein Unterschied in den Revisionen war nach fünf Jahren noch nicht erkennbar. Nach beiden Operationen kam es jeweils bei zehn Patienten (4 Prozent) zu einer Revision. Sie wurde wegen unklarer Schmerzen (zwei Patienten mit Totalprothese und fünf Patienten mit Teilprothese) oder aufgrund einer Luxation (drei Patienten gegen 0 Patienten) ausgelöst.

Die Versorgungswirklichkeit scheint sich von den Ergebnisse der Studie zu unter­scheiden. Im National Joint Registry (das alle Operationen in England, Wales, Nordirland und der Isle of Man erfasst) beträgt die 5-Jahres-Revisionsrate nach Implantation einer Totalprothese 2,65 Prozent und nach Implantation einer Teilprothese 6,11 Prozent. Die Kosten-Nutzen-Relation könnte demnach im klinischen Alltag anders aussehen als die TOPKAT-Studie vermuten lässt. © rme/aerzteblatt.de

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