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Medizin

Oberarmkopffraktur: Konservative Behandlung ist Operation gleichwertig

Montag, 12. August 2019

Bergringfoto - stock.adobe.com

Tampere – Dislozierte Oberarmkopffrakturen heilen bei älteren Patienten unter einer konservativen Behandlung genauso gut wie nach einer operativen Versorgung. Zu diesem Ergebnis kam eine Studie aus Skandinavien in PLOS Medicine (2019; doi: 10.1371/journal.pmed.1002855).

Oberarmkopffrakturen sind der dritthäufigste Knochenbruch bei Patienten über 60 Jahren und häufig der erste klinische Hinweis auf eine Osteoporose. Eine Behandlung ist problemlos mit einer Osteosynthese möglich. Doch das chirurgisch Machbare muss in der Medizin nicht notwendigerweise die beste Lösung für die Patienten sein, da Operationen mit Risiken einhergehen. Zudem sind sie für den Kostenträger oft mit höheren Kosten verbunden.

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Ein Team von Traumatologen aus Dänemark, Estland, Finnland und Schweden („Nordic Innovative Trial to Evaluate osteoPorotic fractures“) hat in den letzten Jahren die Osteosynthese mit einer konservativen Behandlung verglichen. An der TPHF-Studie („Treatment of Proximal Humeral Fractures“) nahmen 88 Patienten teil, die im Alter von über 60 Jahren (Durchschnitt 72 Jahre) eine dislozierte Oberarmkopffraktur mit einer Verschiebung der Fragmente um mehr als 1cm oder 45 Grad erlitten hatten. 

Die Patienten wurden auf eine operative Versorgung mit einer Philos-Platte oder auf eine konservative Behandlung randomisiert. In beiden Gruppen wurde der Arm für drei Wochen in einer Halsschlinge immobilisiert. Beide Gruppen erhielten später dieselbe Physiotherapie. Endpunkt war die Erholung der Patienten, die nach drei und sechs Monaten sowie nach einem und zwei Jahren mit dem DASH-Fragebogen („Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand“) ermittelt wurde. Im DASH-Fragebogen geben die Patienten Auskunft zu 36 Alltagsaktivitäten, für die sie Arm und Schulter benötigen. Das Ergebnis ist sein Score zwischen 0 Punkten (am besten) und 100 Punkten (am schlechtesten). 

Zu den sekundären Endpunkten gehörten der Constant Murley Score, eine visuelle analoge Schmerzskala, der EuroQol-Fragebogen zur Lebensqualität und der Oxford Shoulder Score.

Wie Antti Launonen von der Universität Tampere in Finnland und Mitarbeiter berichten, war in keinem der Endpunkte nach zwei Jahren ein Nachteil für die konservativ behandelten Patienten erkennbar. Im DASH-Score erreichten die konservativ behandelten Patienten nach zwei Jahren 17,4 Punkte gegenüber 18,5 Punkten bei osteosynthetisch versorgten Frakturen. Die mittlere Differenz von 1,1 Punkten war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von minus 7,8 bis 9,4 Punkten nicht signifikant.

Drei Patienten aus der Osteosynthese-Gruppe mussten wegen einer Komplikation ein zweites Mal operiert werden: Ein Patient hatte sich bei einem erneuten Sturz eine Fraktur in der Umgebung des Implantats zugezogen. Bei den anderen beiden Patienten hatten sich Schrauben gelöst. Sie mussten entfernt werden, weil sie in das Gelenk gewandert waren. © rme/aerzteblatt.de

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Avatar #672734
isnydoc
am Dienstag, 13. August 2019, 12:32

Weshalb die Skepsis?

Es geht schliesslich um eine häufig auftretende Verletzung, die Indikationsstellung operativ oder konservativ, was möchte der Patient und wo entstehen die geringsten Kosten ... da werden sich stets unterschiedliche Meinungen finden und vermutlich auch Unterschiede bei den Operateuren und den Formen der Frakturen und nicht zuletzt der "Knochenqualität" - Stichwort Osteoporose.
Avatar #79783
Practicus
am Dienstag, 13. August 2019, 00:03

Warum so skeptisch?

Das Ergebns nach einer Fraktur am Collum hängt ausschließlich von der frühen Mobiliation ab - ob mit oder ohne Operation! Früher wurde bei über 70-Jährigen (die galten allgemein als "inoperabel" wegen des Alters!) oft auch nur ein Pendelgips angelegt, um die Risiken einer OP zu vermeiden.
Natürlich funktioniert die Frühmobilisation nur mit einer ordentlichen Schmerztherapie - 3x400 Ibu werden da nicht reichen!
Avatar #106067
dr.med.thomas.g.schaetzler
am Montag, 12. August 2019, 18:03

Was soll das?

"Behandlungsprinzipien bei einem Bruch des Oberarmkopfes (Humeruskopffraktur)

60 bis 85 Prozent der Oberarmkopffrakturen sind Typ-0-Frakturen. Die nichtverschobene, oder nur gering verschobene Oberarmkopffraktur (Typ-0-Fraktur) wird nicht operiert. Da dieser Frakturtyp durch die Knochenhaut, die Gelenkkapsel und die Muskulatur „geschient“ wird, reicht eine Ruhigstellung im Schlauchverband für 7 bis 14 Tage bis zum Nachlassen der Schmerzen aus. Wichtig ist eine früh-funktionelle Übungsbehandlung um ein Einsteifen des Schultergelenkes zu verhindern. Nach etwa 6 bis 8 Wochen ist der Knochenbruch wieder fest durchbaut.

Die Frakturtypen A bis C, Typ-X sowie die Oberarmkopftrümmerfrakturen zwingen jedoch, durch die starke Fehlstellung und der damit verbundenen Bewegungseinschränkung und Schmerzen zur möglichst ursprünglichen Wiederherstellung des Oberarmkopfes durch eine Operation. Hierbei werden unterschiedliche Materialien zur Stabilisierung des Knochenbruches in Abhängigkeit vom Frakturtyp verwendet. So kann eine Fraktur entweder mittels Drähten, Schrauben oder Platten stabilisiert werden..." https://www.leading-medicine-guide.de/Knochen-Gelenke-Wirbelsaeule/Humeruskopffraktur

Entscheidender Vorteil ist die Frühmobilisierung bei schnellerer Übungs- und Belastungsstabilität.

Eine nur 2-jährige Nachbeobachtung zur Beurteilung insbesondere der funktionellen Langzeitergebnisse wie in
"Operative versus non-operative treatment for 2-part proximal humerus fracture: A multicenter randomized controlled trial"
von Antti P. Launonen versucht wurde zu beschreiben https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1002855
ist natürlich viel zu kurz: "Conclusions - This trial found no significant difference in clinical outcomes at 2 years between surgery and non-operative treatment in patients 60 years of age or older with displaced 2-part fractures of the proximal humerus...".

Für 2020 wird eine weitere, durchschnittliche Lebenserwartung der 60-jährigen Männer von 22,4 Jahren und der 60-jährigen Frauen von 26,2 zu erwarten sein. http://www.sozialpolitik-aktuell.de/tl_files/sozialpolitik-aktuell/_Politikfelder/Alter-Rente/Datensammlung/PDF-Dateien/abbVIII2.pdf

Von daher ist eine nur 2-jährige Nachbeobachtungs-Dauer von ab 60-Jährigen nach Oberarmkopffraktur weder aussagekräftig noch Klientel-relevant.

Mf + kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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