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Medizin

Uveitis: Methotrexat und Mycophenolat können Steroide gleich gut einsparen

Freitag, 13. September 2019

/molekuul.be, /stock.adobe.com

San Francisco – Die Erstbehandlung mit Methotrexat, einem Standardmedikament zur Behandlung von Autoimmunerkrankungen, hat in einer randomisierten Vergleichsstudie im amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2019; 322: 936-945) bei der nichtinfektiösen Uveitis gleich gute Ergebnisse erzielt wie die teurere Behandlung mit Mycophenolat-Mofetil.

Die nichtinfektiöse Uveitis ist in westlichen Ländern für etwa 15 % aller Erblindungen verantwortlich. Entscheidend für den Erhalt der Sehfunktionen ist eine frühzeitige Be­handlung. Sie erfolgt zunächst hochdosiert mit systemischen Steroiden, die jedoch we­gen der bekannten Risiken (Osteoporose, Diabetes, Gewichtszunahme, Glaukom und Katarakt) zeitlich begrenzt werden muss. Bei den Patienten wird deshalb frühzeitig eine immunsupprimierende Behandlung begonnen, während die Steroiddosis allmählich reduziert wird.

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Zu den häufig verwendeten Substanzen gehören Methotrexat und Mycophenolat-Mofetil. Der Einsatz von Biologika wie Adalimumab, die ebenfalls wirksam sind, bleibt in der Re­gel auf Patienten beschränkt, die unter der Erstlinientherapie keine zufriedenstellenden Ergebnisse erzielen.

Das US-National Eye Institute hat in den vergangenen Jahren die randomisierte FAST-Studie („First-line Antimetabolites for Steroid-sparing Treatment“) gesponsert, an der in Australien, Saudi-Arabien, Indien, Mexiko und den USA insgesamt 216 Patienten mit in­termediärer oder posteriorer Uveitis/Panuveitis teilnahmen (Diese Formen mit Beteili­gung von Ziliarkörper und Aderhaut nehmen in der Regel einen schwereren Verlauf als die anteriore Uveitis, bei der die Erkrankung auf die Iris beschränkt bleibt).

Alle Patienten erhielten zu Beginn eine hochdosierte Steroidbehandlung mit 1mg/kg oder maximal 60 mg Prednison. Gleichzeitig wurde eine Behandlung mit Mycophenolat oder Methotrexat begonnen. Die Dosis dieser Medikamente wurde auf maximal 3 Gramm orales Mycophenolat pro Tag oder 25 Milligramm orales Methotrexat pro Woche gestei­gert.

Der primäre Endpunkt der Studie war die Kontrolle der Entzündung in beiden Augen. Die orale Prednison-Dosis musste dabei innerhalb von 6 Monaten auf 7,5 mg oder weniger gesenkt werden. Zusätzlich waren höchstens 2 Tropfen Prednisolonacetat (1 %) pro Tag erlaubt. Patienten, die das Behandlungsziel nicht erreichten, wechselten für die nächsten 6 Monate auf das jeweils andere Immunsuppressivum.

Wie ein Team um Nisha Acharya von der Proctor Foundation aus San Francisco, einer privaten Stiftung zur Erforschung von Augenkrankheiten, berichtet, erreichten in der Methotrexat-Gruppe 66,7 % der Patienten das Behandlungsziel gegenüber 57,1 % in der Mycophenolat-Gruppe. Der Vorteil für Methotrexat war mit einer Odds Ratio von 1,50 und einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,81 bis 2,81 nicht signifikant.

Nach 12 Monaten erzielten 69,0 % der Teilnehmer, die von Mycophenolat auf Metho­tre­xat gewechselt waren, einen Behandlungserfolg, gegenüber nur 35,0 % der Teilnehmer, die von Methotrexat auf Mycophenolat umgestiegen waren. Der Vorteil für Methotrexat war mit einer Odds Ratio von 4,2 (1,3 bis 13,2) signifikant.

Von den Teilnehmern, die ihre ursprünglichen Behandlungen fortsetzten, waren 80 % unter Methotrexat und 74,1 % unter Mycophenolat auch nach 12 Monaten noch in Remis­sion. Etwa die Hälfte der Patienten (50 % in der Methotrexat-Gruppe und 55 % in der Mycophenolat-Gruppe) kamen mittlerweile völlig ohne Prednison aus.

Sekundäre Analysen ergaben, dass von den Patienten mit einer posterioren oder Panuvei­tis, der schwerwiegendsten Form der Erkrankung, in der Methotrexat-Gruppe nach 6 Mo­na­ten 74,4 % das Behandlungsziel erreicht hatten gegenüber nur 55,3 % in der Mycophe­nolat-Gruppe. Die Differenz von 19,1 Prozentpunkten war signifikant (Odds Ratio 2,35; 1,16 bis 4,90).

Bei der in der Regel milderen intermediären Uveitis erzielte dagegen Mycophenolat eine tendenziell bessere Wirkung: 63,6 % versus 33,3 % in der Methotrexat-Gruppe erreichten das Behandlungsziel. Wegen der geringen Anzahl der Patienten war der Unterschied jedoch nicht signifikant (Odds Ratio 0,29; 0,08 bis 1,05).

Beide Medikamente sind nicht frei von Nebenwirkungen. Am häufigsten kam es zu Mü­digkeit, Übelkeit und Kopfschmerzen. Schwerwiegende Nebenwirkungen waren jedoch selten. Da es den Teilnehmern gestattet war, die Dosierung zu reduzieren, um diese Nebenwirkungen zu kontrollieren, brachen nur wenige die Behandlung ab. Zu einem Anstieg der Leberenzyme kam es in der Methotrexat-Gruppe bei 13 % der Patienten gegenüber 7,4 % in der Mycophenolat-Gruppe.

Nach Einschätzung von Acharya ist Methotrexat bei der Behandlung von Uveitis mindes­tens ebenso gut geeignet wie Mycophenolat. Dies widerspricht der Einschätzung vieler Augenärzte, die in einer Umfrage dem 5-mal so teuren Mycophenolat den Vorzug gaben. © rme/aerzteblatt.de

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