Schenkelhalsfraktur: Hemi- und Totalendoprothese haben Vor- und Nachteile in internationaler Vergleichsstudie

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Hamilton – Bei einer dislozierten Schenkelhalsfraktur bevorzugen die meisten Orthopä­den die Implantation einer Totalendoprothese. Eine Hemiendoprothese, die nur den Hüft­kopf, nicht aber das Acetabulum ersetzt, hat in einer internationalen randomisierten Stu­die jedoch in etwa gleich gute Ergebnisse erzielt.

Ein Vorteil der Hemiendoprothese könnte die geringere Zahl von Luxationen sein. Lang­fristig könnten die Patienten jedoch eher von einer Totalendoprothese profitieren, wie die auf der Jahrestagung der U.S. Orthopedic Trauma Association in Denver vorgestellten und im New England Journal of Medicine (2019; doi: 10.1056/NEJMoa1906190) publizierten Ergebnissen zeigen.

Bei einer Schenkelhalsfraktur bleibt das Acetabulum, also die Gelenkpfanne in der Regel unverletzt. Eine zwingende medizinische Indikation zur Implantation einer Totalendopro­these anstelle einer Hemiendoprothese besteht deshalb nicht. Viele Orthopäden argu­men­­tieren jedoch, dass die Verbindung des künstlichen Gelenkkopfes mit dem natürli­chen Knorpel der Gelenkpfanne zu einer schlechteren Gelenkfunktion führt und die Rate der Revisionen deshalb höher ist. Andererseits stellt die Implantation der Totalendopro­these für die Patienten die größere körperliche Belastung dar.

Die internationale HEALTH-Studie hat an 80 Zentren in 10 Ländern (ohne deutsche Be­teiligung) beide Operationsverfahren verglichen. An der Studie nahmen 1.495 Patienten im Alter von durchschnittlich 79 Jahren teil, die sich vor der Hüftfraktur noch selbststän­dig gehen konnten (ein Viertel benötigte allerdings Gehhilfen). Die Patienten wurden zu gleichen Anteilen auf die Implantation einer Totalendoprothese oder einer Hemiendopro­these randomisiert. Die Operationen wurden von erfahrenen Chirurgen durchgeführt. Bis auf 75 Patienten erhielten alle die durch das Los bestimmte Prothese.

Der primäre Endpunkt der Studie war eine 2. Hüftoperation innerhalb der ersten 24 Mo­nate. Diese wurde in der Gruppe mit Totalendoprothese bei 57 von 718 Patienten (7,9 %) notwendig. In der Gruppe mit Hemiendoprothese wurde bei 60 von 723 Patienten (8,3 %) eine Revision durchgeführt. Mohit Bhandari von der MacMaster Universität in Hamilton und Mitarbeiter ermitteln eine Hazard Ratio von 0,95, die mit einem 95-%-Konfidenzin­tervall von 0,64 bis 1,40 nicht signifikant war.

Damit war die Implantation einer Hemiendoprothese einer Totalendoprothese nicht we­sentlich unterlegen. Es bleibt allerdings abzuwarten, ob dies bei einer weiteren Nachbe­obachtung so bleiben wird. Im 1. Jahr gab es nach der Implantation einer Totalendopro­these (die technisch schwieriger ist) tendenziell mehr Revisionen (Hazard Ratio 1,23; 0,82 bis 1,86). Im 2. Jahr war die Zahl der Revisionen jedoch signifikant niedriger als nach Im­plantation einer Hemiendoprothese (Hazard Ratio 0,23; 0,08 bis 0,69). Dies könnte ein Hinweis auf die geringere langfristige Haltbarkeit von Hemiendoprothesen sein.

Nach der Implantation einer Totalendoprothese kam es bei 34 Patienten (4,7 %) zu einer Instabilität oder Luxation der Hüfte. Bei 33 Patienten war dies der Anlass für die Revision. Nach der Implantation einer Hemiendoprothese kam es nur bei 17 Patienten (2,4 %) zu einer Instabilität oder Luxation. Bhandari ermittelt eine Hazard Ratio von 2 (mit einem 99-%-Konfidenzintervall von 0,97 bis 4,09). In diesem Endpunkt waren die Patienten mit Hemiendoprothese demnach im Vorteil. Auch die Komplikationsrate war nach Implanta­tion der Hemiendoprothese (36,7 versus 41,8 %) tendenziell niedriger.

Die funktionelle Untersuchung der Patienten nach 24 Monaten ergab dagegen einen Vor­teil für die Patienten, die eine Totalendoprothese erhalten hatten. Endpunkt war hier der Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC). Der Unter­schied im WOMAC-Gesamtscore betrug 6,37 Punkte (von 96 möglichen) mit einem 99-%-Konfi­denz­intervall von 3,56 bis 9,18). Die Vorteile waren auch in den 3 Teilscores für Ge­lenk­steifigkeit, Gelenkschmerz und Funktion signifikant.

Die Frage, welche Operation für die Patienten besser ist, dürfte deshalb durch die Studie nicht geklärt sein. Nach Einschätzung von Bhandari sind beide Operationen gleichwertig. Es dürfte aber auch Orthopäden geben, die weiterhin von den langfristigen Vorteilen der Totalendoprothese überzeugt sein werden. Ein wesentlicher Faktor für die Indikation dürfte der Allgemeinzustand und die zu erwartende Lebenserwartung der Patienten sein. © rme/aerzteblatt.de