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Medizin

Acetylsalicylsäure kann drei Monate nach perkutaner koronarer Intervention abgesetzt werden

Montag, 30. September 2019

Nahaufnahme einer Atherosklerose - 3D-Rendering /crevis, stock.adobe.com
/crevis, stock.adobe.com

New York – Die duale antithrombozytäre Therapie, die bei Patienten nach einer perkutanen koronaren Intervention (PCI) eine Stentthrombose verhindern soll, kann bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko auf 3 Monate verkürzt werden. Eine Fortsetzung als Monotherapie mit Ticagrelor hat in einer randomisierten kontrollierten Studie die Rate der Blutungen gesenkt, ohne dass es zu einem Anstieg der koronaren Ereignisse kam. Die Ergebnisse wurden auf einer Fachtagung in San Francisco vorgestellt und im New England Journal of Medicine (2019; doi: 10.1056/NEJMoa1908419) publiziert.

Nach einer PCI erhalten die Patienten derzeit für 12 Monate eine duale antithrombozytäre Therapie (DAPT). Sie besteht aus einer Kombination aus Acetylsalicylsäure (ASS) mit einem P2Y12-Antagonisten wie Ticagrelor. Die DAPT soll verhindern, dass sich auf den Drähten des Stents Blutgerinnsel bilden, was eine Verlegung des Koronargefäßes und einen erneuten Herzinfarkt auslösen könnte. Dieses Risiko besteht, so lange die Drähte des Stents nicht vom Endothel überwachsen wurden.

Betroffen sind insbesondere die Medikament-freisetzenden Stents (DES). Sie sollen durch Freisetzung eines Zytostatikums oder eines Immunsupressivums verhindern, dass der Stent von Zellen überwuchert wird und das Gefäß sich dadurch erneut verengt.

Mit der Dauer der dualen antithrombozytären Therapie steigt allerdings das Blutungsrisiko, wobei die Gefahr vor allem von ASS ausgeht. Die von Kardiologen (und nicht vom Hersteller) initiierte TWILIGHT-Studie hat deshalb untersucht, ob ASS nach 3 Monaten abgesetzt und die antithrombozytäre Therapie mit Ticagrelor allein fortgesetzt werden kann.

An der Studie nahmen an 187 Standorten in 11 Ländern (mit deutscher Beteiligung) 7.119 Patienten teil, denen bei einer PCI ein Medikament-freisetzender Stent implantiert worden war. Die Teilnahme war auf Patienten beschränkt, die mindestens ein klinisches Merkmal und ein angiografisches Merkmal aufwiesen, das auf ein erhöhtes Risiko hinweist.

Die klinischen Kriterien waren ein Alter von mindestens 65 Jahren, weibliches Geschlecht, ein Koronarsyndrom mit Troponin-Anstieg, eine bekannte Gefäßerkrankung, ein medikamentös behandelter Diabetes mellitus und eine chronische Nierenerkrankung. Zu den angiografischen Kriterien gehörten eine Multigefäßerkrankung oder eine Stenose im Hauptstamm oder in der LAD („left anterior descending“) und eine Gesamtlänge aller Stents von mehr als 30 mm.

Alle Patienten erhielten über drei Monate die übliche DAPT mit Ticagrelor (90 mg 2 mal täglich) plus ASS (81 bis 100 mg). Danach wurden sie auf eine Fortsetzung der DAPT oder auf eine Monotherapie mit Ticagrelor randomisiert.

Primärer Endpunkt war eine Blutung vom Typ 2, 3 oder 5 nach den Kriterien des Bleeding Academic Research Consortium (BARC). Der sekundäre Endpunkt war die Kombination aus Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall.

Niedrigeres Blutungsrisiko ohne erhöhte Thromboserate

Wie Roxana Mehran von der Icahn School of Medicine in New York und Mitarbeiter jetzt berichten, kam es unter der Monotherapie mit Ticagrelor bis zum Behandlungsende nach einem Jahr bei 4,0 % der Patienten zu einer Blutung vom BARC-Typ 2, 3 oder 5 gegenüber 7,1 % der Patienten, die weiter mit Ticagrelor plus Aspirin behandelt worden waren. Die Hazard Ratio von 0,56 war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,45 bis 0,68 hoch signifikant.

Wichtig ist, dass das niedrigere Blutungsrisiko nicht durch eine erhöhte Rate von thrombotischen Ereignissen erkauft wurde. Der entsprechende Endpunkt aus Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall trat in beiden Gruppen bei 3,9 % der Patienten auf. Auch die Zahl der Todesfälle war unter der Ticagrelor-Monotherapie nicht erhöht (1,0 versus 1,3 %), ebenso die Inzidenz von Myokardinfarkten (2,7 % in beiden Gruppen) und die Zahl der Stentthrombosen (0,4 versus 0,6 %).

Nur die Zahl der ischämischen Schlaganfälle war unter der Ticagrelor-Monotherapie (16 versus 8 Fälle entsprechend 0,5 versus 0,2 %) tendenziell höher. Doch die Hazard Ratio von 2,00 war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,86 bis 4,67 nicht signifikant. © rme/aerzteblatt.de

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