Streit um Reformpläne zu Krankenhausabrechnungs­prüfungen

/dpa

Berlin – Der Gesetzgeber will die Krankenhausabrechnungsprüfungen reformieren. Über die Reform der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) streiten derzeit Krankenkassen und Krankenhäuser.

Der Verband der Ersatzkassen (vdek) sieht in einigen Vorhaben nicht den richtigen Weg. „Zentrale Regelungen sind ineffektiv, erzeugen künftig unnötige Mehrkosten oder ziehen viele Streitfälle vor Gericht nach sich. Hier muss der Gesetzgeber dringend nachjustieren“, forderte Ulrike Elsner, vdek-Vorstandsvorsitzende, heute in Berlin.

Die vorliegenden Pläne für eine Reform der Krankenhausabrechnungsprüfung würden die derzeit bereits angespannte Finanzlage der Kassen noch verschärfen, erklärte Thomas Ballast, stellvertretender Vorsitzender des Vorstands der Techniker Krankenkasse. Die „fetten Jahre“ seien vorbei.

Allein im kommenden Jahr drohten der gesetzlichen Krankenversicherung durch die MDK-Reform Mehrausgaben von 1,2 Milliarden Euro. Hinzu kämen die Defizite des Jahres sowie steigende Ausgaben aus anderen Gesetzesvorhaben. Diese Gelder würden dann für die Versorgung der Versicherten fehlen.

„Wir als Krankenkassen sind gesetzlich verpflichtet, für eine wirtschaftliche Verwendung der Beitragsgelder der Versicherten zu sorgen“, sagte Thomas Bodmer, Vorstandsmitglied der DAK-Gesundheit. Die Krankenhausrechnungsprüfung trage dazu bei. „So stellen wir sicher, dass nur berechtigte Forderungen der Krankenhäuser von den Kassen bezahlt wer­den.“

Die Tatsache, dass der MDK 2018 bei etwa der Hälfte der bundesweit 2,6 Millionen ge­prüf­ten Krankenhausfälle die Beanstandung der Krankenkassen bestätigte, zeige, dass die Prüfung notwendig sei. Im vergangenen Jahr führte sie zu Rückerstattungen in Höhe von drei Milliarden Euro, so Bodmer.

Gutachten sieht Reformbedarf

Auch ein vom vdek in Auftrag gegebenes und heute vorgestelltes Gutachten des Institute for Health Care Business GmbH (hcb) / RWI (RWI consult) zeigt Reformbedarf bei der Kran­kenhausabrechnungsprüfung. „Wir beobachten immer mehr Rechnungsprüfungen, konkret eine Verdopplung ihrer Zahl seit 2008“, verdeutlichte Boris Augurzky, Leiter Gesundheit am RWI und Geschäftsführer der hcb.

Die handelnden Akteure, einschließlich des MDK, seien inzwischen überlastet. Eine Re­form ist nach seiner Ansicht dringend geboten. Dafür schlägt das Gutachten ­ ähnlich wie der Kabinettsentwurf des Bundesgesundheitsministeriums ­ unter anderem ein Scoring-Modell vor. „Verknüpft werden darf dieses aber nicht durch starre Maximalprüfquoten, die Fehlanreize setzen“, erläuterte Augurzky.

Auch die Kassen begrüßen ein Scoring-Modell, wenden sich aber gegen die Einführung von Maximalprüfquoten: „Es ist aus Sicht der Ersatzkassen nicht hinnehmbar, dass die Politik den Krankenkassen vorschreiben will, wie viele Rechnungen sie maximal prüfen dürfen“, betonte Elsner. Das gelte insbesondere für die geplante Höchstgrenze von zehn Prozent im kommenden Jahr.

„Für 2020 darf es keine Prüfquote geben, und bei Einführung eines Scoring-Modells ab 2021 können Prüfquoten nur ein Richtwert sein“, sagte sie und forderte entsprechende Änderungen im Gesetzentwurf. Heute würden rund 17 Prozent der Krankenhausrech­nun­gen geprüft. Mit einer Obergrenze für die Abrechnungsprüfung blieben somit viele be­rechtigte Abrechnungskorrekturen aus. „Die Eingruppierung in den jeweiligen Score ist sinnvollerweise zu verknüpfen mit gestaffelten Sanktionen bei Falschabrechnungen“, erklärte Elsner.

Zudem darf nach Ansicht des vdek kein Krankenhaus von Sanktionszahlungen freigestellt werden. Die Sanktionszahlungen dürften auch nicht auf 1.500 Euro je Fall gedeckelt wer­den, wie es der Gesetzentwurf vorsehe. Dies würde die Wirkung von Sanktionszahlungen erheblich schwächen, gerade bei hohen Rechnungsbeträgen und größeren Abweichungen vom korrekten Rechnungswert. „Die geplante Einführung von finanziellen Sanktionen bei Falschabrechnungen muss stringenter werden“, betonte die vdek-Vorsitzende. Ansonsten gebe es für die Krankenhäuser zu wenig Anreiz, richtig zu codieren.

Aus dem Gesetzentwurf gestrichen haben möchte der vdek ferner das Aufrechnungsver­bot für Krankenkassen. Während bisher Krankenkassen vom Medizinischen Dienst bestä­tig­te Rechnungskorrekturen mit offenen Rechnungen der Kliniken aufrechnen konnten, will der Gesetzgeber diese Möglichkeit ab 2020 unterbinden.

„Damit droht eine erhebliche Zunahme an Klagefällen vor den Sozialgerichten, da den Krankenkassen bei Rückforderungen nur noch die Möglichkeit zu klagen bleibt“, sagte Elsner. „Die Aufrechnung der Forderungen muss daher weiterhin möglich sein.“ Seine Forderungen will der vdek am 14. Oktober bei einer öffentlichen Anhörung des Aus­schusses für Gesundheit zum MDK-Reformgesetzentwurf in die politische Diskussion ein­bringen.

Krankenhäuser kritisieren Kassen

Widerspruch von der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) erhielten die Kassen bereits heute: „Die von den Ersatzkassen geforderten Sanktionszahlungen sind eine nicht hinnehmbare Forderung und der Versuch, Kliniken zu kriminalisieren“, sagte DKG-Hauptgeschäftsführer Georg Baum.

Strafe sei Angelegenheit der Staatsanwaltschaft und nicht des Sozialgesetzbuches. Auch die Forderung nach einer weiteren Aufrechnungsmöglichkeit lehnen die Krankenhäuser ab. Krankenkassen würden dabei ihre Macht willkürlich einsetzen und Kliniken in Liquidi­tätsengpässe bringen, sagte Baum. „Deshalb begrüßen die Krankenhäuser, dass die Koali­tion die Verrechnung beendet.“

Die Anhörung in der kommenden Woche zur MDK-Reform dürfte also spannend werden. Generell sieht der Gesetzentwurf vor, die MDK organisatorisch von den Krankenkassen abzukoppeln. Künftig sollen sie eine eigenständige Körperschaft bilden, „Medizinischer Dienst“ (MD) heißen und unabhängiger werden.

Zudem soll das Gesetz dazu beitragen, die vielen Streitigkeiten zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern über Abrechnungen der Kliniken einzugrenzen. Es sollen auch nicht mehr Strukturen und Ausstattungen von Krankenhäusern einzeln überprüft werden, viel­mehr wird das Verfahren gebündelt. Der Schlichtungsausschuss auf Bundesebene soll Konflikte zwischen Krankenkassen und Kliniken schneller lösen. © ER/aerzteblatt.de