Kleinhirnblutungen: Operation könnte nur bei größeren Blutungen vorteilhaft sein

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Erlangen – Bei spontanen Blutungen in das Kleinhirn, die heute überwiegend auf den Einsatz von oralen Antikoagulanzien zurückzuführen sind, wird bisher wegen der Gefahr einer Hirnstammschädigung eine rasche operative Evakuierung des Hämatoms ange­strebt. Die Behandlungsergebnisse sind laut einer retrospektiven Studie im amerikani­schen Ärzte­blatt (JAMA 2019; 322: 1392-1403) jedoch nicht immer besser als bei rein konserva­tiver Versorgung.

In Deutschland erleiden jährlich etwa 35.000 Menschen eine akute Hirnblutung. Bei jedem 10. Patienten ist sie im Kleinhirn lokalisiert. Diese infratentoriellen Blutungen sind beson­ders gefährlich, weil die hintere Schädelgrube räumlich begrenzt ist und auch klei­nere Raumforderungen den Hirnstamm mit seinen lebensnotwendigen Kontrollzentren kompri­mieren können.

Seit 1984 ist eine möglichst rasche chirurgische Evakuierung der Blutung die bevorzugte Behandlung. Die Operation ist jedoch riskant, und bisher ist nicht durch randomisierte klinische Studien belegt, dass sie den Patienten unter dem Strich nutzt.

In Ermangelung prospektiver Daten hat ein Team um den Neurologen Hagen Huttner vom Universitätsklinikum Erlangen die Daten aus 4 Kohortenstudien aus Deutschland (RETRACE I und II, UKER-ICH) und den USA (ERICH) ausgewertet.

Die Forscher haben nach dem heutigen Standard die Daten aller Patienten recherchiert („individual participant data“-Analyse) und in einer „Propensity Score“-Analyse nur Patien­ten mit gleichen Eigenschaften gegenübergestellt. Dadurch soll verhindert werden, dass eine Ungleichverteilung von Risikofaktoren die Ergebnisse verfälscht.

Das „Matching“ der 152 Patienten in den beiden Gruppen war nicht ganz optimal, da die operierten Patienten etwas jünger waren (68,9 versus 69,2 Jahre) und das Blutungsvolu­men etwas größer war (20,5 cm3 versus 18,8 cm3). Die operierten Patienten waren häu­figer männlich (55,9 versus 51,3 %) und die Blutung wurde etwas seltener durch Antiko­agulantien (60,5 versus 63,8 %) ausgelöst. Diese Unterschiede lassen sich jedoch mit statistischen Methoden „adjustieren“.

Die Gesamtauswertung ergab, dass die Überlebenschancen der Patienten nach einer Ope­ration zwar insgesamt besser waren. Nach 3 Monaten lebten noch 78,3 % gegenüber 61,2 % nach einer konservativen Behandlung. Die adjustierte Odds Ratio von 1,25 war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 1,07 bis 1,45 signifikant und der absolute Unter­schied von 18,5 Prozentpunkten wäre an sich ein klinisch relevanter Vorteil.

Viele Patienten, die die Operation überleben, haben danach jedoch starke Beeinträch­ti­gungen (Pflegebedürftigkeit, Bettlägerigkeit). Der Anteil der Patienten, die ohne oder mit leichten Beeinträchtigungen entlassen werden, die ein Leben ohne Hilfe im Alltag erlau­ben (modifizierte Rankin-Skala mRS 0 bis 3), war mit 30,9 % nur unwesentlich niedriger als nach konservativer Behandlung mit 35,5 %. Die adjustierte Odds Ratio (0,94; 0,81 bis 1,09) war nicht signifikant.

Die Forscher haben nach Faktoren gesucht, die für eine Operation sprechen. In einer ex­plo­rativen Subgruppen-Analyse kristallisierte sich die Größe der Blutung als mögliches Krite­rium heraus.

Bei einem Blutungsvolumen von weniger als 12 cm³ wurde nach einer chirurgischen Evakuierung nur bei 30,6 % der Patienten ein mRS 0 bis 3 erreicht gegenüber 62,3 % nach einer konservativen Behandlung. Der absolute Unterschied von 34,7 Prozentpunkten (30,6 bis 38,8 %) war signifikant. Ein Verzicht auf die Operation könnte hier die bessere Entschei­dung  sein.

Bei einem Blutungsvolumen von mehr als 15 cm³ war die Operation mit einer deutlich höheren Überlebenswahrscheinlichkeit (74,5 versus 45,1 %) assoziiert. Die absolute Diffe­renz von 28,2 Prozentpunkten (24,6 bis 31,8 Prozentpunkten) war statistisch signi­fikant. Eine Operation könnte hier entscheidende klinische Vorteile haben.

Trotz der genauen Datenanalyse bleibt die Evidenz, wie immer in retrospektiven Analy­sen, begrenzt. Ein Beweis kann laut den Autoren nur in einer randomisierten klinischen Studie erbracht werden. Die Studienergebnisse liefern deshalb in erster Linie Hypothesen für künftige Studien. Ohne sie fehle weiterhin die abschließende Gewissheit darüber, wel­che Patienten von einer Operation profitieren, heißt es in der begleitenden Pressemittei­lung.

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