Hirnverletzungen: Tranexamsäure senkt Sterberisiko

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London – Der frühe Einsatz des Antifibrinolytikums Tranexamsäure, das Hirnblutungen begrenzen soll, hat in einer weltweiten randomisierten Studie bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma die Sterblichkeit durch Hirnverletzungen gesenkt. Die besten Ergebnisse wur­­den nach der Publikation im Lancet (2019; DOI: 10.1016/S0140-6736(19)32233-0) bei leichteren Verletzungen erzielt.

Jedes Jahr erleiden weltweit mehr als 60 Millionen Menschen ein Schädel-Hirn-Trauma. Eine häufige Komplikation sind Hirnblutungen, die durch eine Erhöhung des Hirndrucks oder eine Herniation häufig zum Tod führen. Bisher gibt es keine medikamentöse Be­hand­­lung, die die Blutung stoppen oder die Auswirkungen auf das Gehirn vermindern könnte. Kortikosteroide, Progesteron oder eine Hypothermie haben sich bestenfalls als unwirksam erwiesen.

Das Antifibrinolytikum Tranexamsäure, das die Spaltung von Fibrin durch Bindung an Plasminogen hemmt, wird seit längerem als mögliche Behandlung diskutiert. In einer früheren Studie („CRASH 2“) konnte gezeigt werden, dass Tranexamsäure bei Traumapa­tienten die Zahl der Todesfälle nach extrakraniellen Blutungen um ein Drittel senkt.

Die Behandlung wird deshalb von den Leitlinien empfohlen. Patienten mit reinem Schä­del-Hirn-Trauma (also ohne extrakranielle Blutungen) werden jedoch von der Behandlung ausge­nom­men. Jetzt liegen die Ergebnisse der „CRASH 3“-Studie vor, die den Einsatz von Tran­exam­säure bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma untersucht hat.

An der „Clinical Randomisation of an Antifibrinolytic in Significant Head Injury“-Studie nahmen an 175 Kliniken in 29 Ländern (ohne deutsche Beteiligung) 12.737 Patienten mit einem mittelschweren oder schweren Schädel-Hirn-Trauma (12 oder weni­ger Punkte in der Glasgow Coma Scale, GCS) beziehungsweise dem Nachweis einer Hirn­blutung in der Computertomografie teil.

Das zentrale Einschlusskriterium war, dass seit dem Unfall nicht mehr als 3 Stunden ver­gan­gen sein durften. Ursprünglich war ein Zeitfenster von bis zu 8 Stunden vorgesehen. Es wurde auf 3 Stunden verkürzt, nachdem eine Zwischenaus­wertung gezeigt hatte, dass bei einem späteren Behandlungsbeginn keine Vorteile zu erwarten sind. In die Auswer­tung flossen nur die Daten der 9.202 Patienten ein, bei denen innerhalb von 3 Stunden mit der Behandlung begonnen wurde. Die Behandlung bestand aus einer Anfangsdosis von 1 g über 10 Minuten und einer anschließenden Infusion von 1 g über 8 Stunden.

Die Patienten waren im Durchschnitt 42 Jahre alt und zu 80 % männlich. In der Tranex­am­­säure-Gruppe starben innerhalb von 28 Tagen 18,5 % der Patienten an den Folgen der Kopfverletzung. Dieser primäre Endpunkt der Studie trat in der Placebogruppe bei 19,8 % der Patienten auf. Das Team um Ian Roberts und Haleema Shakur-Still von der London School of Hygiene & Tropical Medicine errechnet eine Risk Ratio von 0,94, die mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,86 bis 1,02) das Signifikanzniveau verfehlte. Damit wäre kein eindeutiger Vorteil von Tranexamsäure nachgewiesen worden.

Die Forscher hatten allerdings vor Beginn der Studie bereits vermutet, dass die Behand­lung bei den Patienten mit den schwersten Verletzungen keine Vorteile haben wird. Diese Vor­her­sage erfüllte sich. Bei den Patienten mit einem GCS 3 bis 8 betrug die Risk Ratio 0,99 (0,91 bis 1,07). In beiden Gruppen starben etwa 40 % der Patienten innerhalb von 28 Tagen an den Kopfverletzungen.

Bei den Patienten mit leichten bis mittelschweren Kopfverletzungen (GCS 9 bis 15) star­ben in der Tranexamsäure-Gruppe 5,8 % und in der Placebo-Gruppe 7,5 % der Patienten. Dies ergibt eine Risk Ratio von 0,78, die mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,64 bis 0,95 signifikant war.

Die Wirkung von Tranexamsäure war umso besser, je früher nach dem Unfall mit der Infu­sion begonnen wurde. Dies galt allerdings ebenfalls nur für die Patienten mit einem GCS 9 bis 15. Patienten mit einer schweren Hirnschädigung (GCS 3 bis 8) kann auch durch einen frühen Beginn der Behandlung nicht geholfen werden.

Die Gesamtsterblichkeit der Patienten wurde durch die Behandlung nicht gesenkt (Risk Ratio 0,96; 0,89 bis 1,04), was an einem tendenziellen Anstieg für nicht durch Kopf­verletzungen ausgelöste Todesfälle gelegen haben könnte (Risk Ratio 1,31; 0,93 bis 1,85).

Die Studie bestätigt die Ergebnisse der „CRASH 2“-Studie mit 20.211 Traumapatienten und der WOMAN-Studie mit 20.060 Frauen mit peripartalen Blutungen. Die 3 Studien haben gezeigt, dass Tranexamsäure das Risiko eines Blutungstodes verringert, und zwar unabhängig von der Ursache. Die Behandlungskosten sind übrigens minimal. Für eine Infusion fallen weniger als 10 Euro für den Wirkstoff an. Das Infusionsbesteck dürfte teurer sein. © rme/aerzteblatt.de