Gastroösophageale Refluxkrankheit: Operation bei PPI-refraktärem Sodbrennen effektiv

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Dallas – Eine Fundoplikatio nach Nissen, die einen gastroösophagealen Reflux mit chirur­gischen Mitteln stoppt, hat in einer randomisierten Studie die Beschwerden von Patienten gelindert, die nicht auf eine Behandlung mit Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) ange­sprochen hatten. Die jetzt im New England Journal of Medicine (2019; 381: 1513-1523) publizierte Studie zeigt aber auch, dass die Diagnose einer „PPI-Resistenz“ sorgfältig überprüft werden muss.

Etwa 30 % aller Patienten mit gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD) sprechen nicht auf eine Behandlung mit PPI an. Für diese PPI-refraktäre GERD gibt es derzeit keine medikamentöse Therapie. Hilfe verspricht eine 1955 von dem Chirurgen Rudolf Nissen entwickelte Operation, bei der der Magenfundus wie eine Manschette um den unteren Ösophagus geschlungen wird. Diese Operation war nach der Entwicklung der PPI in den Hintergrund getreten. Mittlerweile wird sie wieder häufiger durchgeführt.

Im August 2012 wurde an mehreren Kliniken der US-Veteranen-Behörde eine randomisierte Studie begonnen, die den Nutzen der Nissen-Operation genauer untersuchen sollte. Ur­sprünglich sollten 108 Patienten teilnehmen. Das Projekt musste jedoch wegen ausge­hender Fördergelder im Dezember 2015 gestoppt werden. Zu diesem Zeitpunkt waren erst 78 Patienten für die Studie rekrutiert worden.

Der zähe Verlauf der Studie war nicht auf einen Mangel an Kandidaten zurückzuführen. Insgesamt 366 Patienten waren wegen einer PPI-refraktären GERD an die Kliniken überwiesen worden. Doch schon bald stellte sich heraus, dass die wenigsten wirklich die Einschlusskriterien erfüllten. 42 Patienten benötigten keine Operation, weil die Beschwerden unter einer 2-wöchigen Behandlung mit dem PPI Omeprazol abklangen.

Stuart Spechler vom Baylor University Medical Center in Dallas vermutet, dass die Ärzte den Patienten die richtige Einnahme der PPI nicht erklärt hatten. Da die PPI nur aktive Proto­nen­pumpen hemmen, sollten die Tabletten 30 Minuten vor dem Essen eingenommen werden. Dieser Hinweis scheint bei der Verordnung von PPI häufig vergessen zu werden, meint Spechler.

Saurer Reflux oder eine „Rumination“ von Speisebrei

Zur weiteren Vorbereitung wurde bei allen Kandidaten eine Endoskopie mit Entnahme einer Gewebeprobe, eine Manometrie zur Überprüfung der Funktion des unteren Sprinters und schließlich noch eine Multikanal-intraluminale Impedanz-pH-Metrie (MII-pH-Monitoring) durchgeführt. Damit kann festgestellt werden, ob tatsächlich ein saurer Reflux vorliegt oder nur eine „Rumination“ von Speisebrei.

Bei diesen Untersuchungen wurden weitere organische Nicht-GERD-Störungen diagnosti­ziert: 9 Patienten hatten eine eosinophile Ösophagitis, 7 hatten andere endoskopische oder histologische Anomalien (2 schwere Reflux-Ösophagitiden, 1 Candida-Ösophagitis, 2 Magengeschwüre und 2 nicht näher bezeichnete Anomalien). 7 Patienten hatten manome­trische Anomalien (2 Achalasien, 2 Durchflussobstruktion am Magenübergang und 3 schwere Motilitätsstörungen der Speiseröhre). Bei 99 Patienten wurde ein funktionelles Sodbrennen diagnostiziert, da beim MII-pH-Monitoring kein saures Aufstoßen gefunden wurde.

Für diese Patienten kamen Behandlungen, die den Säurereflux verhindern sollten, nicht infrage. Dass diese Erkrankungen im Vorfeld nicht erkannt wurden, weist darauf hin, dass PPI wegen der guten Verträglichkeit als Routinemittel häufig ohne weitere diagnostische Abklärung verschrieben werden.

Für die wenigen Patienten, die tatsächlich unter einer PPI-refraktären GERD leiden, könnte eine Operation jedoch die beste Option sein. In der Studie wurden die Patienten auf 3 Gruppen randomisiert: Ein Drittel unterzog sich einer Fundoplikatio nach Nissen; ein Drittel wurde medikamentös mit Omeprazol plus Baclofen oder im Falle eines Baclofenversagens mit Desipramin behandelt (Beiden Wirkstoffen wird eine Wirkung beim GERD zugeschrie­ben). Die 3. Gruppe wurde nur mit Omeprazol behandelt. Primärer Endpunkt war ein Rück­gang der Beschwerden in einem krankheitsspezifischen Fragebogen zur Lebensqualität („Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)–Health Related Quality of Life“) um mindestens 50 %.

Dieses Ziel erreichten nach der Operation 18 von 27 Patienten (67 %), unter der aktiven medizinischen Behandlung 7 von 25 Patienten (28 %) und in der Kontrollgruppe mit alleiniger Omeprazol-Behandlung 3 von 26 Patienten (12 %).

Die Operation war nach Berechnungen von Spechler 2,38-fach erfolgreicher als die aktive medizinische Behandlung (95-%-Konfidenzintervall 1,20 bis 4,71) und 5,78-fach erfolg­reicher (1,93 bis 17,31) als die Behandlung mit Omeprazol.

Nach der Operation kam es bei 4 Patienten zu Komplikationen. In einem Fall war dies eine Hernie in der Fundoplikatio, die eine Reoperation erforderlich machte, nach der es zu einer Pneumonie kam. Der Patient erholte sich laut Spechler vollständig und war nach der Reoperation von der GERD genesen. Todesfälle seien in der Studie nicht aufgetreten.

Die Studie belegt damit, dass eine Fundoplikatio nach Nissen eine sehr effektive Behand­lungsmethode der PPI-refraktären GERD ist, dass bei den meisten Patienten jedoch bei genauer Suche eine andere Ursache für die Beschwerden gefunden wird. © rme/aerzteblatt.de