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Medizin

Hypertonie: Thiaziddiuretika in der Erstbehandlung erfolgreicher als ACE-Hemmer

Montag, 28. Oktober 2019

/ Gina Sanders, stock.adobe.com

Los Angeles – Die meisten Ärzte beginnen eine Hypertonie-Behandlung mit ACE-Hemmern. Eine initiale Monotherapie mit Thiaziddiuretika könnte nach den Ergebnissen einer Aus­wertung von fast 5 Millionen elektronischen Krankenakten im Lancet (2019; doi: 10.1016/S0140-6736(19)32317-7) jedoch effektiver sein.

Für die Erstbehandlung der arteriellen Hypertonie haben Ärzte die Wahl zwischen verschie­denen Wirkstoffgruppen. Sofern keine Begleiterkrankungen vorliegen, betrachten die Leit­linien Thiaziddiuretika, ACE-Inhibitoren, Angiotensin-Rezeptor-Blocker sowie Kalzium­kanalblocker (Dihydropyridin- und Nicht-Dihydropyridin-Typ) als gleichwertig.

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Obwohl die verschiedenen Wirkstoffgruppen den Blutdruck auf unterschiedliche Weise senken, gibt es kaum vergleichende randomisierte Studien, vielleicht mit Ausnahme der ALLHAT-Studie, in der zur Überraschung der meisten Experten ein kostengünstiges Thia­ziddiuretikum (Chlortalidon) die günstigste Wirkung erzielte. Eine randomisierte Studie, die alle verfügbaren Antihypertensiva vergleicht, ist derzeit nicht in Sicht.

Eine Alternative zu aufwendigen klinischen Studien ist die Auswertung von elektronischen Krankenakten. In „Big data“-Analysen können heute in kurzer Zeit die Daten von Millionen von Patienten verglichen werden. Ihr Vorteil ist, dass sie den Einsatz der Medikamente im klinischen Alltag besser widerspiegeln als klinische Studien, die oft an stark selektionierten Patienten durchgeführt werden.

Ein Nachteil besteht darin, dass die Analysen retrospektiv sind und deshalb Verzerrungen schwer zu vermeiden sind. Ärzte könnten sich aus verschiedenen Gründen, die sie nicht in den Krankenakten notieren, bei Patienten mit einem erhöhten Risiko bevorzugt für einen ACE-Inhibitor statt für ein Diuretikum entscheiden. Das würde dann erklären, warum die Auswirkungen auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen ungünstiger ausfallen.

Ein internationales Forscherteam versucht diese Fehlerquelle im OHDSI-Programm („Obser­vational Health Data Sciences and Informatics“) möglichst gering zu halten. In einer „Pro­pen­sity Score“-Analyse werden nur Patienten mit gleichen Eigenschaften verglichen.

Das LEGEND-Projekt („Large-Scale Evidence Generation and Evaluation across a Network of Databases“) hat die Daten von 4,9 Millionen Patienten aus 9 verschiedenen Datenbanken ausgewertet, bei denen die Behandlung einer arteriellen Hypertonie mit einem einzigen Wirkstoff begonnen wurde.

Als primäre Endpunkte wurden 3 für die Patienten relevante Ereignisse gewählt. Dies waren ein akuter Myokardinfarkt, ein Kranken­haus­auf­enthalt wegen einer Herzinsuffizienz und ein Schlaganfall.

Wesentliche Unterschiede wurden laut Marc Suchard, Fielding School of Public Health in Los Angeles, zwischen den Wirkstoffgruppen nicht gefunden – mit einer Ausnahme: Patienten, bei denen die Erstbehandlung mit einem Thiaziddiuretikum begonnen wurde, erlitten alle 3 Endpunkte seltener als Patienten, bei denen sich die Ärzte für einen ACE-Hemmer entschieden hatten.

Die „Propensity score“-adjustierte Hazard Ratio (HR) für einen akuten Myokardinfarkt betrug 0,84 und war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,75 bis 0,95 signifikant. Auch Kran­ken­hausaufenthalte wegen einer Herzinsuffizienz (HR 0,83; 0,74 bis 0,95) sowie Schlag­anfälle (0,83; 0,74 bis 0,95) waren signifikant seltener, wenn die Ärzte die Hochdruck­behandlung mit einem Thiaziddiuretikum statt mit einem ACE-Hemmer begonnen hatten.

Die Ergebnisse stehen in einem Gegensatz zur Präferenz der Ärzte, die bei 48 % der Patien­ten die Behandlung mit einem ACE-Hemmer begonnen hatten. Thiaziddiuretika waren nur bei 17 % der Patienten die erste Wahl.

Dies bedeutet nach weiteren Berechnungen von Suchard, dass mehr als 3.100 kardiovas­kuläre Ereignisse möglicherweise hätten vermieden werden können, wenn die Behandlung bei 2,4 Millionen Patienten mit einem Thiaziddiuretikum statt mit einem ACE-Hemmer begonnen worden wäre. © rme/aerzteblatt.de

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Avatar #79783
Practicus
am Dienstag, 29. Oktober 2019, 21:44

Vielen Dank

für den Hinweis auf die Unwirksamkeit von ACE-Hemmern bei "Negroiden" (KEIN RASSISMUS!). Große US-Populationsstudien bzeiehen sich einmal auf die ewige "Nurses Health Study" und die Gruppe der Veteranen, deren Gesundheitsdaten bei der zuständigen Behörde liegen, die deren Behandlungen bezahlt.
Während in der Allgemeinevölkerung der USA ca 10% "of colour" sind, liegen die Zahlen bei den Veteranen viel höher.
Bei Zahlen aus den USA ist außerdem zu bedenken, dass das US-System sehr hohe Eigenbeteiligungen kennt.
Thiazide als preiswerteste Behandlung haben die größte Chance, regelmäßig genommen zu werden - während die teuren ACE-Hemmer-Therapien möglicherweise häufiger aus wirtschaftlichen Gründen unterbrochen oder die Dosis eigenmächtig vermindert wird.
Solche Aspekte wurden wohl überhaupt nicht berücksichtigt, alos Vorsicht mit der Interpretation.
Thiazide mit ihren Elektrolytentgleisungen, Hypokaliämie, sexuellen Störungen und anhaltender Müdigkeit sind bestimmt kein Medikament, um das sich Patienten reißen
Avatar #106067
dr.med.thomas.g.schaetzler
am Dienstag, 29. Oktober 2019, 09:41

Verwirrte Hypertensiologen oder verwirrende Hypertensiologie?

Eines muss man der Publikation "Comprehensive comparative effectiveness and safety of first-line antihypertensive drug classes: a systematic, multinational, large-scale analysis" von Marc A. Suchard et al.
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)32317-7/fulltext
ja lassen: Die Verwirrung ist komplett gelungen!

1. Wie will das Autorenteam behaupten, Sie "werteten elektronische Gesundheitsdaten von fast fünf Millionen Patienten aus vier Ländern, darunter Deutschland, aus", wenn in Deutschland wegen des Datenschutzes im föderalen System zur Hypertonie gar keine Daten abgespeichert werden dürfen?

2. Nach europäischen Leitlinien wird nach flankierenden Maßnahmen primär eine pharmakologische Kombinationstherapie mit Diuretika und nicht eine Monotherapie vorgeschlagen.

3. Wie kommen dann 4,9 Millionen Hypertonie Monotherapie-Patienten zu Stande, bei denen auch noch 22.000 kalibrierte, neigungsbewehrte, adjustierte Hazard Ratios generiert wurden? ["Using 4,9 million patients, we generated 22000 calibrated, propensity-score-adjusted hazard ratios (HRs) comparing all classes and outcomes across databases"].

4. Wer erinnert sich nicht an kürzliche "Rote-Hand-Briefe" zu Hydrochlorothiazid (HCT) und erhöhtem Hautkrebs-Risiko aufgrund einer ziemlich einfältig konstruierten dänischen retrospektiven Registerstudie (Einzelheiten und mein Kommentar unter
https://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/herzkreislauf/article/974163/rote-hand-brief-hydrochlorothiazid-koennte-risiko-weissen-hautkrebs-erhoehen.html)

5. HCT sei außerdem viel zu kurz wirksam, fördere bei Langzeitwirkung nicht nur den "weißen Hautktrebs" und Typ-2-Diabetes bzw. solle durch das länger wirksame Chlorthalidon ersetzt werden.

6. Das Autorenteam berücksichtigt u.a. die ALLHAT-Studie von 2002 (!) bei der über 40% farbige US-Amerikaner mit bei ihnen aus genetischen Gründen unwirksamen ACE-Hemmern erfolglos behandelt werden mussten, um die Gruppe der Diuretika/Saluretika besser dastehen zu lassen.

7. Primäre, antihypertensive Saluretika/Diuretika als Monotherapie haben im Langzeitverlauf eine schlechte Performance: Elektrolyt-Kontrollen erforderlich, häufiger Therapie-Abbrüche, Adynamie, forcierte Diuretika u.ä. sind die Regel.

8. Calcium-Antagonisten vom n i c h t Dihydropyrolidin Typ sind bei hypertensiologisch aktuellen Ärztinnen und Ärzten nicht mehr in Gebrauch. Die Studienlage für Amlodipin ist dagegen hervorragend.

Offensichtlich wurde die vorliegende Studie nur wissenschaftstheoretisch-historisch angelegt und nicht als hypertensiologisch praktisch relevante Abhandlung verstanden.

Das Abwatschen der völlig veralteten n i c h t Dihydropyrolidine wirft ein bezeichnendes Licht auf die Grundeinstellung der Autorenschaft.

Mf + kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

P.S.: Liebe Kolleginnen und Kollegen,
was hier von einem gewissen Ferdinand Wolfbeißer kommt, sein echter Name und früherer Beruf als Verkäufer von Landmaschinen ist mir durchaus bekannt, ist nichts als paralogischer Unfug, mit dem Vitamin C und D als Allheimittel der Menschheit angepriesen werden sollen.
Avatar #748578
Ferdinand Wolfbeißer
am Montag, 28. Oktober 2019, 19:21

Das Problem hoher Blutdruck …

… ist eines der zahlreichen Beispiele, in der sich die Medizin darin gefällt, über Abhilfen zu verfügen, die es entbehrlich machen, ein Problem ursächlich anzugehen. So ist es ja gewünscht, zwar nicht von den Patienten, so doch von der Krankheitsbranche.
Es existieren Hinweise, dass sich durch eine körperliche Reinigung der Blutdruck wieder normalisieren kann. In anderen Fällen kann ein Mangel bei der Aminosäure Arginin die Ursache für hohen Blutdruck sein. Aus einer Publikation über Vitamin D: Bei einer Studie habe sich gezeigt, dass der Blutdruck umso niedriger, je höher der Vitamin-D-Spiegel.
LNS

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