Arzneimittel­engpässe: Wie die FDA einen „zusammen­gebrochenen Markt“ wieder­beleben will

/dpa

Silver Spring/Maryland – Eine Task Force der US-Arzneimittelbehörde FDA hat in den letzten Monaten nach den Ursachen für die Lieferengpässe gesucht. Denn diese gefährden (nicht nur) in den USA immer wieder die Versorgung von Patienten mit lebenswichtigen Medikamenten. In einem Report werden entsprechende Gegenmaßnahmen vorgeschlagen.

Auf der Webseite der FDA sind derzeit mehr als 100 Wirkstoffe aufgelistet, die nur begrenzt verfügbar sind. Häufig handelt es sich um kostengünstige Wirkstoffe, die seit vielen Jahren als Generika zu Niedrigstpreisen angeboten werden. Das jüngste Beispiel ist das Zytostatikum Vincristin, das in den USA seit 1963 zugelassen ist. Die Kosten für den Wirkstoff liegen bei unter 10 US-Dollar pro Dosis. Dies macht die Herstellung wenig profitabel. Im Juni stellte Teva Pharmaceutical die Produktion ein, aus wirtschaftlichen Erwägungen, wie kurz mitgeteilt wurde. Damit blieb Pfizer als weltweit einziger Hersteller des Wirkstoffs übrig. Für den Konzern kam die Entscheidung des Mitbewerbers offenbar überraschend. Der weltweit agierende Konzern hatte Schwierigkeiten, den Ausfall des Konkurrenten aufzufangen.

Die Folgen machten sich bald in Kinderkliniken bemerkbar, die pädiatrische Patienten mit einer akuten lymphatischen Leukämie (ALL) behandeln. Vincristin gehört bei der ALL zur Standardtherapie. Ein Engpass kann zu Verzögerungen in der Behandlung und schlimmstenfalls zu einer Verschlechterung der Prognose führen. Dem Hersteller drohte ein Imageschaden, nachdem die New York Times über den Engpass berichtet hatte. Wirtschaftlich ist der Konzern nicht auf den Umsatz mit Vincristin angewiesen. Die Entscheidung von Teva, sich aus der Produktion zurückzuziehen, hätte wohl auch bei Pfizer fallen können.

Vincristin ist kein Einzelfall. Die Zahl der Arzneimittelengpässe ist in den letzten Jahren stetig gestiegen. Nicht nur in den USA sind sie inzwischen zu einem Politikum geworden. Eine Gruppe von US-Parlamentariern (aus Regierung und Opposition) hat deshalb die FDA gebeten, die Ursachen zu untersuchen und Vorschläge zu erarbeiten.

Häufig Engpässe bei steril injizierbaren Wirkstoffen und Generika

Die Task Force der FDA hat in den letzten Monaten exemplarisch 163 Engpässe untersucht, zu denen es zwischen 2013 und 2017 gekommen ist. Insgesamt 103 (63 %) betrafen sterile injizierbare Wirkstoffe. Bei diesen Wirkstoffen sind die Anforderungen in der Produktion sehr hoch. Die Arzneimittelbehörden haben in den „Current Good Manufacturing Practices“ (CGMP) Kriterien aufgestellt, die auch überprüft werden. Es kommt vor, dass nach einer Inspektion durch die FDA die Produktion vorübergehend stillgelegt wird. Wenn es sich um die einzige Produktionsstätte handelt, kommt es weltweit zu Lieferengpässen.

Eine weitere häufig betroffene Arzneimittelgruppe sind Generika. Insgesamt 109 der 163 (67 %) Medikamenten, die die Task Force analysiert hat, fielen in diese Gruppe. Häufig sind es ältere Wirkstoffe. Die Zulassung lag im Mittel fast 35 Jahre zurück. Sie sind deshalb schon länger als Generika verfügbar. Die Konkurrenz der Anbieter hat dazu geführt, dass die Preise immer weiter gesunken sind.

Der durchschnittliche Preis für alle Mangelmedikamente lag zuletzt median bei 8,73 US-Dollar: Injizierbare Medikamente wurden für 11,05 US-Dollar, oral verfügbare Medikamente für 2,27 US-Dollar pro Tagesdosis gehandelt. Das sind erstaunlich niedrige Preise, wenn man bedenkt, dass die Substanzen heute in China und Indien unter GMP-Bedingungen hergestellt werden und dann um die halbe Erde transportiert werden müssen. Für Hersteller, die mit anderen Mitteln sehr viel mehr Umsatz erzielen, lohnt sich die Produktion eigentlich nicht.

3 Hauptgründe für Lieferengpässe

Einen wesentlichen Grund („Root Cause 1“) sieht der Report im Fehlen von wirtschaftlichen Anreizen für die Produktion von wenig profitablen Medikamenten. Vor allem die Hersteller älterer Generika sahen sich in den letzten Jahren einem intensiven Wettbewerb ausgesetzt, der die Preise immer weiter nach unten getrieben hat. Die Task Force spricht von einem „Race to the bottom“.

Am Ende reichen die Gewinne nicht aus, um auf Krisen reagieren zu können. „Root Cause 2“ für die Engpässe besteht laut der Task Force darin, dass der Markt Hersteller für ein ausgereiftes Qualitätsmanagementsystem nicht belohne. Die Hersteller sind froh, wenn sie die CGMP-Kriterien erfüllen. Für mehr fehlt das Geld. Zum Problem gehört auch, dass die Käufer der Medikamente sich der Probleme der Hersteller nicht bewusst sind. Häufig wissen sie gar nicht, wo die Medikamente hergestellt werden. Denn die Anbieter, oft Generika-Ableger von größeren Konzernen, produzieren die Wirkstoffe schon lange nicht mehr selbst. Sie beziehen sie aus dem Ausland und zwar in begrenzter Menge, um Probleme mit dem Haltbarkeitsdatum zu vermeiden. Eine plötzlich steigende Nachfrage, etwa durch Wegfall eines anderen Produzenten, können sie dann nicht bedienen.

„Root Cause 3“ für die Engpässe sind logistische und regulatorische Hürden. Bei einem Lieferengpass müssen die Anbieter ihre Hersteller in China oder anderswo um eine Steigerung der Produktion bitten. Die Ausweitung der Produktionskapazitäten hat jedoch lange Anlaufzeiten. Zum einen müssen die Hersteller die Substanzen für die Produktion einkaufen, zum anderen ist die Einrichtung neuer Produktionsstandorte an Genehmigungen gebunden. Die hohen Hürden der CGMP-Kriterien führen dazu, dass kurzfristig Mitbewerber einspringen. Bis die Genehmigungen erteilt würden, wäre der Engpass längst vorüber.

3 Empfehlungen zur Vermeidung von Lieferengpässen

Die Task Force macht 3 Vorschläge, wie Engpässe in Zukunft vermieden werden könnten. Der erste Vorschlag betrifft das Problembewusstsein. Die FDA fordert ein gemeinsames Verständnis („shared understanding“) zu den Auswirkungen der Arzneimittelengpässe und den Vertragsbedingungen, die dazu geführt haben können. Es scheint denkbar, dass die Entscheidung bei Teva zur Einstellung der Produktion in Unkenntnis der Folgen gefallen ist, die dies für die weltweite Versorgung mit Vincristin hat.

Aber auch die Abnehmer, die auf der Suche nach günstigeren Anbietern die Preise immer weiter in den Keller getrieben haben, waren sich der möglichen Risiken für die Arzneimittelversorgung vermutlich nicht bewusst. Ein Hinweis dafür ist, dass die “failure-to-supply“-Klausen in den Verträgen in der Regel relativ schwach waren.

In ihrer zweiten Empfehlung fordert die Task Force wirtschaftliche Anreize, die die Hersteller zu einem verbesserten Qualitätsmanagement motivieren sollen. Dieses Qualitätsmanagement müsste über die Erfüllung der CGMP-Kriterien hinausgehen. Es könnte nach den Vorstellungen der Task Force durch ein „Rating System“ bewertet werden. Mit dem Ergebnis der Bewertung könnten die Hersteller dann bei den Kunden höhere Preise für ihr Produkt durchsetzen. Janet Woodcock, die bei der FDA das „Center for Drug Evaluation and Research“ leitet, vergleicht dies mit der Situation eines Autokäufers. Bei diesem sei nicht allein der Preis für den Kauf entscheidend, sondern auch die Reputation des Herstellers, von der er (oder sie) auf die Langlebigkeit des Autos und auf die Verfügbarkeit von Werkstätten im Fall einer Panne schließt. Im Arzneimittelsektor sei dies derzeit nicht möglich.

Die 3. Empfehlung betrifft die Verträge zwischen den Arzneimittelherstellern und ihren Kunden, also den Krankenkassen, die sich häufig zu Einkaufsgemeinschaften zusammengeschlossen haben. Das Ziel müssten hier „nachhaltige" Verträge sein, die eine zuverlässige Lieferung garantieren, fordert die Task Force. Diese Garantien seien nicht zum Nulltarif zu haben.

Am Ende laufen die Vorschläge auf höhere Preise für Generika hinaus, ohne die nach Ansicht der Task Force Lieferengpässe in Zukunft nicht zu vermeiden sind. © rme/aerzteblatt.de