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Medizin

Späte Geburtseinleitung bei Terminüberschreitung erhöht Sterberisiko

Donnerstag, 21. November 2019

picture alliance/dpa

Göteborg – Eine späte Geburtseinleitung zu Beginn der 42. Woche hat in einer rando­misierten Studie im Britischen Ärzteblatt (BMJ 2019; 367: l6131) zu mehreren Todesfällen geführt. Die Studie wurde daher vorzeitig abgebrochen.

Eine normale Schwangerschaft dauert, berechnet nach dem ersten Tag der letzten Regelblutung, im Mittel 280 Tage oder 40+0 Schwangerschaftswochen (SSW). Ab einer Verlängerung um 14 Tage, also ab 294 Tagen oder 42+0 SSW, liegt eine Übertragung vor. Ab diesem Zeitpunkt wird allgemein zur medizinischen Einleitung der Geburt geraten. Umstritten ist diese Maßnahme in der Zeit von 40+1 SSW bis 42+0 SSW, für die der Begriff Terminüberschreitung üblich ist. Mehrere epidemiologische Studien haben gezeigt, dass spätestens ab 41+0 SSW die Zahl der Totgeburten ansteigt.

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In der „SWEdish Post-term Induction Study“ (SWEPIS) wurden deshalb Frauen mit einer Einzelschwangerschaft ohne erhöhte Risiken auf eine Geburtseinleitung ab 41+0 SSW oder ab 42+0 SSW randomisiert. Ursprünglich sollten an 14 Kliniken 10.038 Frauen an der Studie teilnehmen.

Doch bei einer Zwischenauswertung nach Einschluss von 2.760 Frauen stellte sich heraus, dass es in der Kontrollgruppe zu fünf Totgeburten auf 1.379 Kinder (0,5 Prozent) gekommen war. Ein weiteres Kind (0,1 Prozent) starb nach der Geburt. Die Obduktionen ergaben keine Hinweise auf eine Erkrankung der Kinder, die den Tod erklären könnte. Ulla-Britt Wenner­holm von der Universität Göteborg und Mitarbeiter beschlossen, die Studie vorzeitig abzubrechen, obwohl die Zahl der Todesfälle das Signifikanzniveau noch nicht erreicht hatte.

Auch im primären Endpunkt war zum Zeitpunkt des Studienabbruchs kein signifikanter Unterschied erkennbar. Er umfasste neben Totgeburt und Neugeborenentod noch einen Apgar-Score unter 7 nach 5 Minuten, einen pH-Wert unter 7,00 oder eine metabolische Azidose (pH <7,05 und Basendefizit >12 mmol/l) in der Nabelarterie, eine hypoxisch-ischämische Enzephalopathie, eine intrakranielle Blutung, Krämpfe, ein Mekonium­aspirationssyndrom, eine mechanische Beatmung innerhalb von 72 Stunden oder eine Plexus brachialis-Verletzung.

Eines dieser Ereignisse trat in der Gruppe mit früher Geburtseinleitung bei 33 von 1.381 Kindern (2,4 Prozent) auf gegenüber 31 von 1.379 Kindern (2,2 Prozent) nach später Geburtseinleitung. Wennerholm ermittelt ein relatives Risiko von 1,06 mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,65 bis 1,73. Aus wissenschaftlichen Gründen wäre ein Abbruch der Studie streng genommen nicht erforderlich gewesen. Ethisch betrachtet war er unvermeidlich.

Hinzu kommt, dass in zwei früheren Studien ähnliche Erfahrungen gemacht worden waren. In der ersten Studie aus der Türkei war es bei einer abwartenden Haltung zu einem fetalen Todesfall gekommen (Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005; 120: 164-9). In der zweiten Studie aus den Niederlanden (INDEX) war es nach der frühen Geburtseinleitung zu einem und nach der späten Geburtseinleitung zu zwei Todesfällen gekommen (BMJ 2019; 364: l344).

Die Editorialistin Sara Kenyon von der Universität Birmingham hat die Ergebnisse der drei Studien zusammengefasst: Nach der frühen Geburtseinleitung kam es zu einer Totgeburt auf 2.581 Geburten (0,04 Prozent), nach der späten Geburtseinleitung waren es 9 Totge­burten auf 2.580 Geburten (0,35 Prozent). Die Peto Odds Ratio beträgt 0,20 und war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,06 bis 0,70 signifikant. Eine Fortsetzung der Studie wäre hiernach auch aus wissenschaftlichen Erwägungen nicht vertretbar gewesen.

Aufgrund der neuen Ergebnisse dürfte künftig bereits ab 41+0 SSW von einer Übertragung gesprochen werden, ab der die Frauenärzte mit den Schwangeren eine frühzeitige Geburtseinleitung erwägen sollten. Die Entscheidung für eine frühzeitige Geburtseinleitung dürfte dadurch erleichtert werden, dass die Studie keine Hinweise auf eine erhöhte Rate von assistierten vaginalen Entbindungen oder Schnittentbindungen gefunden haben. Nach der frühen Geburtseinleitung kam es bei 1.150 von 1.381 (83,3 Prozent) Frauen zu einer vaginalen Entbindung. Nach der späten Geburtseinleitung war dies bei 1.140 von 1.379 Frauen (82,7 Prozent) der Fall.

Die deutschen Leitlinien raten den Ärzten, ab der 41+0 SSW mit den Schwangeren über eine Geburtseinleitung zu reden. Spätestens ab 41+3 SSW sei diese wegen der in den epidemiologischen Studien beschriebenen Risiken zu empfehlen. Müttern über 40 Jahre könne nach den Einschätzungen der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie bereits ab 39+0 SSW eine Geburtseinleitung vorgeschlagen werden. © rme/aerzteblatt.de

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