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Medizin

Bei Verdacht auf Lungenembolie können 2 von 3 CT-Angiografien vermieden werden

Dienstag, 3. Dezember 2019

3D-Darstellung einer Lungenthromboembolie. /tussik stock.adobe.com
/tussik stock.adobe.com

Hamilton/Ontario – Eine klinische Risikoabschätzung und ein D-Dimer Test können eine Lungenembolie häufig ohne CT-Angiografie mit hoher Sicherheit ausschließen. Dies zeigen die Ergebnisse einer prospektiven Studie im New England Journal of Medicine (2019; 381: 2125-2134). Im einzigen Fall, in dem eine Lungenembolie übersehen wurde, war die CT-Angiografie falsch negativ.

Eine CT-Angiografie (Computertomografie mit Darstellung der Blutgefäße) im Brustbe­reich ist heute die sicherste Methode zur Diagnose einer Lungenembolie. Die Unter­su­chung ist allerdings mit hohen Kosten und für den Patienten mit einer Strahlenbelastung und der Gefahr von Reaktionen auf das verwendete Kontrastmittel verbunden. Die Unter­suchung ist außerdem zeitaufwendig und bindet wegen der häufigen Fragestellung wert­volle Kapazitäten.

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Ein Bluttest auf D-Dimere, die beim Abbau eines Blutgerinnsels entstehen, und der Wells-Score, der 7 klinische Hinweise bewertet, könnte die Zahl der CT-Untersuchungen ver­min­dern. Viele Kliniker vertrauen den beiden Methoden jedoch nicht und ziehen es vor, sich ein eigenes „Bild“ von der Situation ihrer Patienten zu machen, und dies ist nach Intuition der Mediziner am besten durch eine CT-Angiografie möglich.

Kanadische Mediziner haben in der PEGeD-Studie („Pulmonary Embolism Graduated d-Dimer“) untersucht, ob bei konsequenter Anwendung von Wells-Score und D-Dimer-Test auf eine CT-Angiografie verzichtet werden kann. Die Studie wurde an den Notfallaufnah­men zweier Kliniken in Hamilton/Ontario durchgeführt. Bis auf einen wurden alle 2.017 Teilnehmer als ambulante Patienten zur Abklärung des Verdachts einer Lungenembolie betreut.

Wells-Score ermöglicht Vortestwahrscheinlichkeit

Die Ärzte wurden angewiesen, zunächst eine klinische Abschätzung mit dem Wells-Score durchzuführen. Er bewertet klinische Zeichen einer Beinthrombose mit 3 Punkten, den Ausschluss anderer Diagnosen mit 3 Punkten, eine Herzfrequenz von über 100/min mit 1,5 Punkten, eine Immobilisierung des Patienten über mehr als 3 Tage mit 1,5 Punkten, eine Lungenembolie/Beinvenenthrombose in der Vorgeschichte mit 1,5 Punkten und Hämoptyse und Krebserkrankungen mit jeweils 1 Punkt.

Bei 0 bis 4 Punkten wurde die klinische Vortestwahrscheinlichkeit (C-PTP) als gering ein­gestuft. In dieser Gruppe fielen laut Clive Kearon von der McMaster Universität und Mit­arbeitern 1.752 von 2.017 Patienten. Eine CT-Angiografie war in dieser Gruppe nur vorge­sehen, wenn der D-Dimer-Wert 1000 mg/ml oder höher war. Dies war bei 467 Patienten der Fall. Die CT-Angiografie bestätigte bei 87 dieser 467 Patienten den Verdacht einer Lungenembolie. Bei den übrigen 1.285 Patienten mit niedrigerem D-Dimer-Wert wurde auf eine CT-Angiografie verzichtet. Eine Kontrolluntersuchung nach 90 Tagen ergab, dass in dieser Gruppe keine einzige venöse Thromboembolie übersehen wurde.

Bei 4,5 bis 6 Punkten im Wells-Score wurde eine mittlere C-PTP diagnostiziert. In diese Gruppe fielen 218 Patienten. Eine CT-Angiografie war bereits ab einem D-Dimer-Wert von 500 mg/ml vorgesehen. Dies war bei 178 Patienten der Fall. Bei 43 der 178 Patienten bestätigte sich der Verdacht. Bei den übrigen 40 Patienten mit niedrigerem D-Dimer-Wert wurde bei der Kontrolle nach 90 Tagen keine einzige venöse Thromboembolie gefunden.

Bei 6,5 oder mehr Punkten im Wells-Score sollte nach dem Algorithmus der PEGeD-Studie wegen eines hohen C-PTP auf jeden Fall eine CT-Angiografie durchgeführt werden (ein D-Dimer-Test ist dann verzichtbar). In dieser Gruppe aus 47 Patienten wurde in 19 Fällen mit der CT-Angiografie eine Lungenembolie diagnostiziert.

Verzicht auf antikoagulative Therapie bei niedriger oder mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit

Insgesamt verzichteten die kanadischen Notfallmediziner bei 1.325 Patienten mit niedri­gem oder mittlerem C-PTP auf eine antikoagulative Therapie, ohne zuvor den Verdacht einer Lungenembolie durch eine CT-Angiografie ausgeschlossen zu haben. Das sind 67,3 % oder etwa 2/3 aller Patienten. Bei keinem dieser Patienten war nach 90 Tagen eine venöse Thromboembolie nachweisbar.

Nimmt man die Patienten hinzu, bei denen die CT-Angiografie den Verdacht nicht bestä­tigte, steigt der Anteil der Patienten, bei denen auf eine Antikoagulation verzichtet wer­den konnte, auf 92,4 % (1.863 von 2.017 Patienten). Hier gab es einen Fall einer überse­henen Lungenembolie. Der Patient hatte eine niedrige C-PTP, der D-Dimer-Wert war aber auf 1.200 mg/ml angestiegen. In der CT-Angiografie wurde dann (fälschlicherweise) keine Lungenembolie erkannt. Der Standardtest, auf den sich viele Kliniker gerne verlassen, hatte hier offenbar versagt.

Die Ergebnisse zeigen, dass vermutlich viele CT-Angiografien verzichtbar sind. Kearon weist allerdings darauf hin, dass die Studie in Notaufnahmen durchgeführt wurde und damit nicht auf die reguläre stationäre Behandlungen übertragbar sei. Außerdem gebe es Unterschiede zwischen den Patienten in Nordamerika und Europa (oder in der Diagnos­tik). In Europa ist laut Kearon der Anteil der Patienten, bei denen die Testergebnisse den Verdacht auf eine Lungenembolie bestätigen, höher als in Nordamerika. © rme/aerzteblatt.de

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