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Medizin

Zur Panik wegen Netzimplantaten im Beckenboden besteht kein Grund

Montag, 2. Dezember 2019

 Weibliches Fortpflanzungssystem mit Nervensystem und Harnblase /magicmine, stock.adobe.com
Netzimplantate werden beispielsweise nach einer Gebärmuttersenkung oder bei Belastungsinkontinenz angewendet. /magicmine, stock.adobe.com

Berlin – Kurze Zeit, nachdem der Prozess gegen das Pharmaunternehmen Ethicon (Johnson & Johnson) in Australien begleitet von einem starken Medienecho zu Ende ging, wurden die Links zu einer einschlägigen Meldung bereits in den deutschen sozialen Medien geteilt. Die in den letzten Tagen bei der Deutschen Kontinenz Gesellschaft eingegangenen Nachfragen zeugen ebenfalls vom Interesse der hiesigen Betroffenen – und von ihrer Verunsicherung.

Es geht um das gesundheitliche Schicksal von Tausenden von Frauen, denen Netze aus Polypropylen eingesetzt wurden, um Senkungsleiden oder Prolapsbeschwerden zu behandeln. Hiervon sind insbesondere Frauen nach natürlichen Geburten, ältere und adipöse Frauen betroffen. Mit Hilfe der beispielsweise am Ligamentum sacrospinale fixierten Netze wird nach einer Gebärmuttersenkung der Uterus vor dem weiteren Prolabieren bewahrt. Eine weitere Anwendung von sehr schmalen Netzbändchen besteht in der Behandlung der Belastungsinkontinenz. Hier stellt die spannungsfreie Implantation eines Bändchens unter der Harnröhre den Goldstandard dar.

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Da in der Vergangenheit – insbesondere in den USA – zahlreiche wenig qualifizierte Ärzte Polypropylennetze oder sogenannte Meshes unkritisch und in Massen verwendet haben, traten nicht nur aufgrund des mangelhaften Prozedere Nebenwirkungen auf. Vor allem jene Netze, die zwischen Vagina und Blase (zur Therapie eine Zystozele) implantiert wurden, bereiteten in der Folgezeit Probleme.

Zum Teil sind Netzfäden oder Teile des Netzes durch die Scheidenwand erodiert, was zur Blutung oder Infektion und zu oft langanhaltenden Schmerzen führte. Eine inzwischen vielzitierte Patientin aus der Gruppe der australischen Klägerinnen berichtete, ihre Schmerzen seien so heftig gewesen, „als ob ich eine Rasierklinge in der Vagina hätte“.

Dass die Richterin Anna Katzmann in Australien nun der Sammelklage von mehr als 1.350 Frauen Recht gab, ist gleichsam der letzte Kulminationspunkt der schon lange schwelenden Netz- oder Mesh- Problematik nach unkritischer Anwendung. In England ist derzeit die Verwendung jedweder Meshes gestoppt worden, in den USA wurden mehrere Warnungen von der dortigen Zulassungsbehörde FDA ausgesprochen.

Urogenitaler Deszensus: Ohne Netz und doppelten Boden

Weltweit geraten netzgestützte Therapien von Prolapsbeschwerden und Harninkontinenz unter Beschuss. In vielen Ländern wurden sogar Standardverfahren komplett ausgesetzt. Für welche Indikationen Netze unabdingbar sind und wie man die Komplikationen in einem Register erfassen kann, wird derzeit auch in Deutschland debattiert. Weltweit hat es die Deszensuschirurgie bei der Verwendung von

Eine gute und komplikationsarme Methode

In Deutschland gibt es derzeit keine Einschränkung, was die Verwendung von Netzen zur Prolaps- oder Inkontinenzbehandlung angeht. Allerdings wurde vor kurzem auf dem Deutschen Kontinenzkongress in Essen schon die polemische Frage formuliert: „Was tun, wenn die FDA die suburethralen Bänder verbieten sollte?“ – und neben dem klaren Statement, dass dies nie passieren dürfe – dennoch einige Alternativen vorgestellt. Denn zahlreiche Experten sähen es als Katastrophe für die betroffenen Frauen, eine sehr gute und komplikationsarme Methode aus dem Repertoire zu nehmen.

So zeigt eine unlängst veröffentlichte Langzeitstudie, dass 9 Jahre nach einer Schlingen-Operation wegen Belastungsinkontinenz nur lediglich 1,1 % der Bändchen revidiert oder deswegen erneut operiert werden musste – was auch den komplikationsarmen, dauerhaften Erfolg belegt (Obstet Gynecol 2019). Daher sollte vor allem die Netzdebatte um Prolapsoperationen nicht mit der Inkontinenzbehandlung vermischt werden.

Bei der Prolapsbehandlung weisen zudem klassische Techniken ohne den Einsatz von Netzen teilweise deutlich höhere Komplikationsraten auf. Nur hatte man, als diese praktiziert wurden vor über 20 Jahren, kaum nach Kriterien wie der Lebensqualität gefragt und deren Misserfolgsrate auch nicht detailliert dokumentiert. Experten fürchten nun, dass die Mesh-Debatte aus dem angloamerikanischen Raum auch hierzulande zu politisch motivierten Verboten oder Einschränkungen führen könnte. Und dies ließe für die betroffenen Frauen kaum Optionen.

Jene Frauen, denen ein suburethrales Band zur Inkontinenztherapie oder ein Netz zur Behandlung eines Genitalprolapses eingesetzt wurde, die weiterhin symptomlos sind und keine Beschwerden haben, sollten deshalb nicht ohne Not angesichts der Urteils­verkündung in Australien in Panik geraten. „Es besteht keinerlei Anlass“, betont Thomas Fink, Leiter des Beckenbodenzentrums am Sanaklinikum in Berlin, „sich prophylaktisch ein Netz oder Band herausnehmen zu lassen, wenn keinerlei Beschwerden vorliegen – dies wäre medizinischer Unsinn.“

Es bestehe ebenfalls kein Grund, sich vor einer Netzbehandlung zu sorgen, denn bei richtiger Indikationsstellung und in der Hand erfahrener Urogynäkologen sei eine Netzimplantation nach wie vor die Therapie der Wahl. „Natürlich nicht, ohne zuvor und insbesondere bei noch jüngeren Patientinnen das gesamte Spektrum konservativer Maßnahmen auszuschöpfen“, so der Beckenbodenspezialist. Dazu zählen gezielte Trainingsmaßnahmen, die hierfür qualifizierte Physiotherapeuten anbieten. Diese lassen sich wohnortnah über die Liste der AG Gynäkologie und Geburtshilfe (AG GGUP) im Deutschen Verband für Physiotherapie finden.

Des weiteren hat sich das Angebot für die vaginal eingesetzten Pessare deutlich erweitert. Inzwischen sind zahlreiche unterschiedliche Modelle auf dem Markt, um den Beckenboden zu stützen. „Manche Frauen kommen damit jahrelang sehr gut zurecht und benötigen keine Operation“, erläutert Fink. Vor allem warnt er davor, suboptimale Alternativlösungen anzustreben, nur um das Fremdmaterial zu vermeiden. „Wir wissen, dass manche der althergebrachten Operationsverfahren ebenfalls mit Komplikationen einhergehen und sehr oft nicht zum Erfolg führten“, so der Urogynäkologe. Nicht zuletzt deshalb hatten sich die Netze als Alternative durchgesetzt.

Anders liege der Fall, wenn sich insbesondere nach vaginal eingesetztem Mesh Symptome zeigten. „Hat die Patientin Schmerzen, vielleicht in Ruhe oder beim Geschlechtsverkehr oder kommt es zu Blutungen aus der Scheide, sollte sie den Spezialisten aufsuchen“, rät Fink. Dieser könne Anzeichen einer Erosion feststellen und den Kontakt zu einem Becken­bodenzentrum herstellen. Hier sollte man sich dahin wenden, wo das Netz eingesetzt wurde, um darüber zu entscheiden, ob es entfernt werden sollte. Derzeit bemühen sich die deutschen Urogynäkologen, ein Register zu etablieren, dass die Netzkomplikationen dokumentiert, um Risikofaktoren besser zu erfassen. © mls/aerzteblatt.de

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