Achalasie: Myotomie ist endoskopisch schonender, führt aber häufiger zum Reflux

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Hamburg – Die Achalasie, die durch eine Verkrampfung des unteren Ösophagussphink­ters den Nahrungstransport in den Magen behindert, lässt sich durch eine Myotomie effektiv beseitigen. Eine neue endoskopische Variante vermied in einer internationalen Vergleichs­studie im New England Journal of Medicine (2019; 381: 2219-2229) das chi­rurgische Komplikationsrisiko. Es kam allerdings häufiger zu einem gastro-ösophagealem Reflux.

Der untere Ösophagussphinkter verschließt den Eingang zum Magen und verhindert da­durch einen Rückfluss von saurem Magensaft in die Speiseröhre. Nach der Nahrungs­auf­nahme öffnet sich der Schließmuskel vorübergehend und ermöglicht dadurch den Trans­port des Speisebreis in den Magen. Bei der Achalasie geht die Fähigkeit zur Relaxation verloren, was zu Dysphagie, Regurgitation, Brustschmerzen und Gewichtsverlust führt.

Die Behandlung besteht entweder in einer Ballondilatation, die unter Röntgenkontrolle während einer Endoskopie durchgeführt wird und regelmäßig wiederholt werden muss. Eine Alternative ist die Myotomie nach Heller, bei der der Schließmuskel durchtrennt wird.

Die Operation wird heute in der Regel minimal-invasiv als laparoskopische Heller-Myoto­mie (LHM) durchgeführt. Zur Operation gehört in der Regel eine Fundoplicatio nach Dor. Dabei wird der Magenfundus um den unteren Abschnitt des Ösophagus geschlagen und vernäht. Dies soll verhindern, dass es nach der Myotomie zu einem Reflux kommt.

Die laparoskopische Heller-Myotomie ist wie alle chirurgischen Eingriffe mit Risiken und am Ende auch mit mehreren kleineren Narben verbunden. Sie werden vermieden, wenn der Sphinkter vom Inneren der Speiseröhre aus durchtrennt wird. Der Nachteil dieser peroralen endoskopischen Myotomie (POEM) ist, dass keine Fundoplicatio möglich ist. Nach einer POEM muss deshalb häufiger mit einem gastro-ösophagealen Reflux gerech­net werden.

Vorhersagen bestätigt

Diese Vorhersagen haben sich in einer multizentrischen klinischen Vergleichsstudie be­stätigt, an der 8 Behandlungszentren in 6 europäischen Ländern teilnahmen. Insgesamt 221 Patienten wurden per Losverfahren auf eine Operation (LHM) oder eine endoskopi­sche Behandlung verteilt.

Der primäre Endpunkt der Studie war eine Verbesserung der 4 Kardinalsymptome der Achalasie (Dysphagie, Regurgitation, Brustschmerzen und Gewichtsverlust), die im Eckardt-Score mit jeweils 0 bis 3 Punkten bewertet werden, was einen maximalen (schlechtesten) Score von 12 Punkten ergibt. Als Erfolg der Behandlung wurde ein Eckardt-Score von weniger als 3 Punkten nach 2 Jahren definiert.

Wie das Team um Thomas Rösch, Direktor der Klinik für Interdisziplinäre Endoskopie am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf berichtet, erreichten in der POEM-Gruppe 93 von 112 Patienten (83,0 %) dieses Ziel gegenüber 89 von 109 Patienten (81,7 %) in der LHM-Gruppe. Der Unterschied von 1,4 Prozentpunkten lag mit einem 95-%-Konfidenz­intervall von -8,7 bis 11,4 innerhalb der vor Studienbeginn festgelegten Nichtunterlegen­heitsmarge von 12,5 Prozentpunkten.

Auch in den Funktionstests des Ösophagus wurden keine wesentlichen Unterschiede gefunden: Der integrierte Relaxationsdruck des unteren Schließmuskels war in beiden Gruppen gleich. Die Differenz von 0,75 mm Hg war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von -2,26 bis 0,76 mm Hg nicht signifikant. Auch im „Gastrointestinal Quality of Life Index“ (Differenz: 0,14 von 144 Punkten; -4,01 bis 4,28) waren die Ergebnisse praktisch gleich.

Ein Vorteil von POEM ist die geringere Invasivität. Akute Komplikationen traten bei der endoskopischen Behandlung (2,7 %) seltener auf als bei dem chirurgischen Verfahren (7,3 %).

Der Nachteil ist die fehlende „Abdichtung" des unteren Sphinkters: 3 Monate nach der Be­handlung war bei 57 % der Patienten in der POEM-Gruppe eine endoskopische Reflux­ösophagitis nachweisbar. Nach der LHM mit Fundoplicatio waren es nur 20 % (Odds Ratio 5,74; 2,99 bis 11,00). Auch nach 24 Monaten war die Refluxösophagitis nach POEM häu­figer (44 versus 29 %, Odds Ratio 2,00; 95-%-Konfidenzintervall 1,03 bis 3,85) und die Patienten mussten häufiger mit Protonenpumpeninhibitoren (52,8 % 27,2 %) behandelt werden.

Die Studie zeigt, dass beide Behandlungsoptionen gleich effektiv sind. Die Patienten können wählen zwischen einer endoskopischen Behandlung, die die Komplikationen einer Opera­tion vermeidet und einer laparoskopischen Operation, nach der ers später seltener zu einem Reflux kommt. © rme/aerzteblatt.de