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Medizin

Was Orthopäden und Chirurgen vom Einsatz der Sonografie abhalten könnte

Donnerstag, 19. März 2020

 Sonografie am Bein /New Africa, stock.adobe.com
Bei Patienten mit vermuteter Fraktur gelten Röntgenuntersuchungen als Standardverfahren zur Diagnose. Dabei könnte auch der Ultraschall bei bestimmten Indikationen zum Einsatz kommen. /New Africa, stock.adobe.com

Berlin – Die Sonografie bietet bei vielen Indikationen eine Alternative zur Diagnose mit ionisierender Strahlung. Dennoch würde das schonendere Verfahren noch zu selten eingesetzt – das bemängelt die Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) seit vielen Jahren. Ursache für die eingeschränkte Anwendung sieht die Fachgesellschaft zum einen bei der Facharztausbildung und zum anderen bei der Erstattung der Sonografie.

Auf einer Pressekonferenz im Dezember 2019 hatte die DEGUM erneut gefordert, die Sonografie bei diversen Indikationen in den Katalog der gesetzlichen Krankenkassen aufzunehmen. Eine ebenso zuverlässige oder gar genauere Diagnose als mit konven­tioneller Bildgebung (Röntgen, Computertomografie, Magnetresonanztomografie) gelingt nach Meinung der Fachgesellschaft mit der Sonografie etwa bei Frakturen. Zu diesem Ergebnis kommt eine Metaanalyse im Deutschen Ärzteblatt, die eine „starke Evidenz“ für bestimmte Indikationen bescheinigt.

Frakturen des Humerus, Unterarms, Fußknöchels und der langen Röhrenknochen im Allgemeinen könnten mit sehr hoher Sensitivität und Spezifität diagnostiziert werden, heißt es in der Studie. Frakturen in den Hand- und Fußknochen würden hingegen mit höherer Wahrscheinlichkeit in der Sonografie übersehen und sollten deshalb mittels eines anderen bildgebenden Verfahrens ausgeschlossen werden. Des Weiteren zeigten die Analysen eine höhere diagnostische Güte des Ultraschalls bei Kindern und Jugend­lichen als bei Erwachsenen.

Für die Deutsche Röntgen Gesellschaft (DRG) bleibt das konventionelle Röntgen in der muskuloskelettalen Diagnostik als einfaches und reproduzierbares Verfahren nach wie vor die Standardmethode für die Frakturdiagnostik, die Detektion und Differenzierung von Erkrankungen des Skelettsystems einschließlich der Tumordiagnostik.

Dem Deutschen Ärzteblatt teilt Christian Stroszczynski, Direktor des Instituts für Röntgendiagnostik am Universitätsklinikum Regensburg mit: „Das konventionelle Röntgen ist hinsichtlich der Detailerkennung der Knochenstruktur, der übersichtlichen Darstellung und der Reproduzierbarkeit von knöchernen Veränderungen der Sonografie überlegen, sodass der Ultraschall nur für einzelne Indikationen in der skelettalen Dia­gnos­tik der Röntgenuntersuchung und dann in der Regel als Ergänzung in der Versorgungsdiagnostik einen Stellenwert hat.“

Stroszczynskis Fazit: „Die Sonografie ist der konventionellen Diagnostik auch in der zitierten Metaanalyse unterlegen und in der Versorgungssituation als Alternative oder gar Ersatz des konventionellen Röntgens abzulehnen.“ Hingegen leiste die Sonografie in der Weichteildiagnostik und bei der Beurteilung des peripheren Nervensystems wertvolle Dienste.

Nervensonografie beim Karpaltunnelsyndrom und chronischen Schmerzen

Diesen Vorteil der Nervensonografie thematisierte auch die DEGUM, etwa bei der Diagnostik des Karpaltunnelsyndroms sowie bei chronischen Schmerzen. Postoperative Schmerzen im Bereich der vernähten Wunde könnten harmlos sein oder als Ursache eine Flüssigkeitsansammlung durch eine Blutung oder Sekretion haben, warnte Christian Tesch, Leiter der DEGUM-Sektion Chirurgie. Mittels Ultraschall kann der Arzt die Flüssig­keit erkennen.

Auch therapeutische Maßnahmen zur Schmerzlinderung können mit Ultraschall durchge­führt werden. „Wenn Patienten beispielsweise Beschwerden in der Umgebung der Wirbelsäule haben, können Schmerzmittel unter sonografischer Sicht gezielt gegeben werden – das war bisher nur mit Computertomografie oder unter Bildwandlerkontrolle möglich“, betonte der Privatarzt Tesch aus Hamburg.

Das einzige Problem bei der Nervensonografie: Es gibt derzeit nur wenige Ärzte, die eine DEGUM-zertifizierte Weiterbildung für dieses spezielle Verfahren haben. Tesch und Henrich Kele, niedergelassener Neurologe mit der Zertifizierung für Muskel- und Nervensonografie aus Hamburg, schätzen, dass es etwa 40 Ärzte bundesweit gibt, die Nerven mittels Ultraschall untersuchen können. Eine Zertifizierung vorweisen können laut DEGUM 23 Ärzte (Zertifikat für Nerven- und Muskelsonographie).

Die DRG ordnet die Einsatzmöglichkeiten der Sonografie etwas anders ein. „Beim Karpaltunnelsyndrom hat die Sonografie unstrittig ihren Stellenwert“, erklärt der DRG-Experte Stroszczynski. Hingegen seien die geschilderten Anwendungen bei chronischen Schmerzen „sehr diffus“ und die Morphologie trete häufig in den Hintergrund. Die konkreten Indikationen für die Sonografie würde Stroszczynski in diesem Themengebiet daher hinterfragen.

Geringere Sonografie-Ausbildungsstandards bei Orthopäden und Chirurgen

Zum Einsatz kommt die strahlenarme Alternative dennoch viel zu selten – so der stetige Vorwurf der DEGUM. Die Diagnostik von Frakturen würden aktuell nur „vereinzelte Kollegen“ durchführen, kritisierte Tesch im Dezember in Berlin. Eine Hauptursache: Das Facharzt-Curriculum. Vor allem Orthopäden, Unfallchirurgen und Chirurgen hätten Nachholbedarf, ist Tesch überzeugt. Denn für sie gelten andere Regeln als für Internisten oder Gynäkologen.

Internistische und gynäkologische Chefärzte müssen mindestens eine Ultraschallzertifizierung DEGUM 2 (es gibt 3 Stufen) vorweisen, erläuterte Tesch den Unterschied und weiter: „Für Orthopäden und Chirurgen gelten diese Voraussetzungen im Facharzt-Curriculum nicht.“ In diesen Facharztgruppen reichen 400 Sonografien unter fachkundiger Anweisung aus. Das bestätigt auch die Deutsche Gesellschaft für Orthopädioe und Unfallchirurgie (DGOU) mit Verweis auf die (Muster-)Weiter­bildungs­ordnung (MWBO) vom 15.11.2018. Die Voraussetzungen könnten jedoch in den einzelnen Bundesländern abweichen, so die DGOU. Tesch ist überzeugt, dass die fachkundige Begleitung bei Orthopäden und Chirurgen meist fehle. „Eine interne Befragung aller unfallchirurgischen Kliniken hat ergeben, dass gut 80 % der Chefärzte keine Qualifikation für die Sonografie haben.“

Die Fraktursonografie ist nicht obligater Teil des Facharzt-Curriculums. Die allermeisten Orthopäden und Unfallchirurgen wurden daher nur in der Röntgendiagnostik ausgebildet. Ole Ackermann, niedergelassener Orthopäde in Duisburg

Bei der Fraktursonografie kommt erschwerend hinzu, dass es sich noch um „eine vergleichsweise junge Disziplin“ handelt, ergänzt Ole Ackermann, niedergelassener Orthopäde in Duisburg. Sie würde zwar schon länger untersucht, hätte aber nur wenige alltagsreife Anwendungsempfehlungen hervorgebracht. Durch die Forschung der vergangenen Jahre seien jedoch einige harte und häufige Indikationen hinzugekommen, etwa handgelenksnahe Brüche, Ellenbogen- und proximale Humerusbrüche bei Kindern.

„Die Fraktursonografie ist nicht obligater Teil des Facharzt-Curriculums. Die allermeisten Orthopäden und Unfallchirurgen wurden daher nur in der Röntgendiagnostik ausgebildet“, erklärt Ackermann, der bereits seit 2004 zum Thema Fraktursonografie forscht und auch ein Buch dazu veröffentlicht hat.

Die aktuelle Facharzt-Urkunde stellt im Falle der Chirurgen, Unfallchirurgen und Orthopäden nach Teschs Meinung daher keine echte sonografische Qualifikation dar. Ordinarien könnten diesen Missstand beheben, indem sie die Sonografie in den einzelnen Lan­des­ärz­te­kam­mern ähnlich wie bei den Internisten und Gynäkologen in das Facharzt-Curriculum aufnehmen lassen würden.

EBM-Reform berücksichtigt ab dem 1. April Nervensonografie

Den zweiten Knackpunkt für die viel zu seltene Anwendung des Ultraschalls sieht die DEGUM bei den Erstattungsmöglichkeiten. Für keine der 3 beispielhaften Ultraschall­anwendungen wurde jemals ein Methodenbewertungsverfahren beim Gemeinsamen Bundes­aus­schuss (G-BA) für die ambulante Versorgung beantragt.

Weil die Fraktursonografie (Fx-) im EBM nicht eindeutig benannt werde, sei unklar, ob sie unter dem Bereich der Extremitätensonografie subsummiert werden könne, sagt Ackermann.

„Hier besteht noch Klärungsbedarf, vor allem, weil eine spezielle Ausbildung und Qualifikation für die Fx-Sonografie benötigt wird“, so der Orthopäde aus Duisburg. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) teilt auf Anfrage mit, dass die Fraktur­diagnostik ein Fall für den G-BA wäre – und hier wäre dann natürlich die Studienlage entscheidend.

Die KBV verweist zudem auf die anstehende EBM-Reform: Die Sonografie wird bei weiteren Indikationen Bestandteil der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung. Ab 1. April 2020 ist die Nervensonografie grundsätzlich im EBM als eigene neue Leistung abgebildet (GOP 33100 Muskel- und/oder Nervensonografie). Sie ist mit 72 Punkten je Sitzung bewertet und ist bis zu 4 Mal im Behandlungsfall abrechenbar. Die Vergütung je Punkt beträgt aktuell knapp 11 Cent.

Eine solche Vergütung von etwa 8 Euro wäre weit entfernt davon, kostendeckend zu sein – vor allem, wenn man bedenkt, wie zeitintensiv ein spezielles Verfahren wie die Nervensonografie sei, sind sich Ackermann, Tesch und Kele einig.

Deutsche Unfallversicherung berücksichtigt Sonografie bei Verletzungen

Neue Erstattungsmöglichkeiten bietet seit gut einem Jahr aber auch die Deutsche Unfallversicherung (DGUV). Hier wird die Fraktursonografie als eigenständige Leistung vergütet.

Die DGUV hatte die Indikation sonografischer Untersuchungen unter Einbeziehung
einiger Expertengruppen geändert. Dazu zählten der Arbeitskreis Bewegungsorgane der DEGUM, die Arbeitsgruppe Ultraschall der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) und die Arbeitsgruppe Orthopädie und Unfallchirurgie der Sektion Chirurgie der DEGUM.

Die Experten haben mittels einer Ampelliste ihre Einschätzung konsentiert dokumentiert,
bei welchen Verletzungen und zu welchem Zeitpunkt eine Indikation gegeben (grün) oder fraglich (gelb) sein kann oder auch eine Indikation nicht gegeben (rot) ist (siehe Seite 169/170 Arbeitshinweise der Unfallversicherungsträger zur Bearbeitung von Arztrechnungen). © gie/aerzteblatt.de

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Avatar #804077
Christesch
am Freitag, 20. März 2020, 15:09

Sonographie und Röntgen in der an die jeweilige Frage angepasste Indikation

Solange Radiologen, hier Stroszczynski, im Fazit sagen......... Die Sonographie .....sei...als Alternative oder gar Ersatz des konventionellen Röntgens abzulehnen, werden wir nicht dazu kommen, die bildgebenden Verfahren entsprechend ihrer Stärke einzusetzen. Es werden dann weiterhin Röntgen, Kernspin und Computertomographie bei falschen Indikationen eingesetzt und somit Ressourcen verschwendet werden. Sonographie kann nicht alles, was es aber besser als andere Verfahren kann, ist die Möglichkeit der dynamischen und an die Anatomie angepassten Untersuchung und dass ohne schädliche Strahlen
LNS

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