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Medizin

HES: Erhöhtes Risiko auf Nierenschäden auch bei chirurgischen Patienten

Mittwoch, 22. Januar 2020

/Damian, stock.adobe.com

Clermont-Ferrand – Das Volumenersatzmittel HES, das wegen des erhöhten Risikos von Nierenschädigungen und tödlichen Verläufen bei Intensiv- und Sepsis-Patienten inzwi­schen vermieden wird, hat jetzt in einer randomisierten Studie im amerikanischen Ärzte­blatt (JAMA 2020; 323: 225-236) auch bei chirurgischen Patienten keine Vorteile gegen­über einer konventionellen Volumentherapie mit einer Kochsalzlösung erzielt. Erneut kam es zu einem Anstieg von renalen Komplikationen.

Volumenersatzmittel ermöglichen bei Notfallpatienten einen raschen Ausgleich von Blutverlusten. Das klassische Mittel ist eine isotonische Kochsalzlösung. Von diesem „Kristallo­id“ müssen allerdings häufig größere Mengen infundiert werden, um den Kreislauf zu stabilisieren.

„Kolloide“ wie Hydroxyethylstärke (HES) galten lange als Innovation. Sie enthalten Polymere, die anders als das Kochsalz nicht aus den Blutbahnen hinausdiffundieren können. Tatsächlich werden häufig weniger „Kolloide“ benötigt, um den Kreislauf zu stabilisieren. Die „Kolloide“ werden in der Regel über die Nieren wieder ausgeschieden.

Verschiedene Studien haben gezeigt, dass es nach dem Einsatz von HES in der Intensivmedizin zu Nierenschäden kommen kann. Die Arzneimittelbehörden haben den Einsatz von HES bei Intensivpatienten deshalb eingeschränkt oder ganz verboten.

In der Chirurgie wird HES in vielen Ländern noch genutzt. Die eingesetzten Mengen sind in der Regel geringer als bei Traumapatienten, was auch die Nephrotoxizität vermeiden könnte. In der doppelblinden FLASH-Studie („Fluid Loading in Abdominal Surgery: Saline Versus Hydroxyethyl Starch“) wurden an 20 Zentren 775 chirurgische Patienten auf eine Volumenkontrolle mit HES oder einer konventionellen 0,9-%igen Kochsalzlösung rando­m­isiert.

Die Patienten unterzogen sich einer Bauchoperation (elektiv oder Notfall) und zu den Einschlusskriterien gehörte ein erhöhtes Risiko auf ein postoperatives Nierenversagen (AKI Risiko-Index 3 oder höher). Der primäre Endpunkt war eine Kombination aus Tod oder dem Auftreten von Nieren-, Atemwegs-, Herz-Kreislauf-, infektiösen oder chirurgischen Komplikationen.

Wie Emmanuel Futier von der Universitätsklinik Clermont-Ferrand und Mitarbeiter be­rich­­ten, trat der primäre Endpunkt in der HES-Gruppe bei 139 von 389 Patienten (36 %) auf gegenüber 125 von 386 Patienten (32 %) in der Kochsalzgruppe. Der absolute Unter­schied von 3,3-%-punkten war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von minus 3,3 bis 10,0- %-punkten zwar nicht signifikant.

Ein Trend zu einem schlechteren Abschneiden war in der HES-Gruppe jedoch erkennbar. Dieser deutete sich auch in der Mortalität an: Sie betrug 28 Tage nach der Operation in der HES-Gruppe 4,1 % gegenüber 2,3 % in der Kochsalzgruppe (absoluter Unterschied 1,8-%-punkte; -0,7 bis 4,3-%-punkte).

Unter den einzelnen Komponenten des primären Endpunktes fällt ein Anstieg der Patienten auf, bei denen es innerhalb von 14 Tagen zu einer akuten Nierenschädigung kam (22 versus 16 %; absoluter Unterschied 5,5-%-punkte; 0,1 bis 11,1-%-punkte).

Die theoretischen Vorteile von HES – eine schnellere hämodynamische Stabilisierung bei einer geringeren Volumengabe – haben sich erneut nicht günstig für die Patienten ausgewirkt. Und obwohl die Ergebnisse in der HES-Gruppe nicht eindeutig schlechter waren, kann HES in dieser Indikation laut Futier nicht mehr empfohlen werden. © rme/aerzteblatt.de

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Avatar #641131
tonikorb
am Mittwoch, 22. Januar 2020, 20:12

JAMA wedelt mit schwachen Ergebnissen.

Ich kann die Kommentare von Herrn Funk nicht nachvollziehen. Die Studie wurde korrekt abgebildet, auch der Trend ist erkennbar.
Aber Trends zu veröffentlichen finde ich für JAMA sehr schwach!
Nun aber zur klinischen Relevanz: "but a statistically significant difference was found in median volume of study fluid administered on day 1" Die einzige Signifikanz zeigte sich beim infundierten Volumen, wobei die HES-Gruppe weniger Infusion erhielt. HES ist ein Plasmaexpander, der ebenso das Gefäßbett verlässt und paravasal Flüssigkeit bindet. Unterm Strich haben die HES-Patienten also nicht nur am Tag 1 weniger Infusion erhalten, sondern wahrscheinlich extra noch Flüssigkeit ins Interstitium verloren. Hier wären andere Messparameter wie z.B. PiCCO am Tag 1 nach OP interessant gewesen, um ein Volumendefizit abzubilden (habe leider keinen Vollzugriff auf den Artikel).
Anderer schlecht vergleichbarer Faktor: die Franzosen scheinen noch immer Freunde des Kochsalz zu sein. Bei uns in Deutschland hat sich die S3-Leitlinie zur intravasalen Volumentherapie gegen die Anwendung isotoner Kochsalzlösung ausgesprochen (Empfehlungen 6a-1 und 6b-1, Evidenzgrad A).
HES ist nun schon eine Weile vom Markt, die Gelatine erlebt ihr großes Revival und unterm Strich: man gewöhnt sich an die post-HES-Zeit und ich vermisse sie nur noch selten.
Avatar #749951
WolfgangFunk
am Mittwoch, 22. Januar 2020, 17:42

nochmal HES

Hat der Berichterstatter das Abstract wenigstens gelesen? Da steht so etwa das Gegenteil drin. Vorurteile leben offenbar lang, aber das DÄ muss sie nicht noch fördern.
Avatar #749951
WolfgangFunk
am Mittwoch, 22. Januar 2020, 17:39

HES der Beelzebub

Mit den angegebenen Infos kann man seriös dieses Ergebnisse nicht berichten und bewerten: Welches HES (ja, lieber Autor, da gibts Unterschiede!), welche Menge, welche Begleitinfusion, eg. Oftrvergessen
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