Politik
Honorarkommission schlägt Verhandlungslösung für GOÄ vor
Dienstag, 28. Januar 2020
Berlin – Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) sollte künftig als Verhandlungslösung zwischen der Bundesärztekammer (BÄK) und der privaten Krankenversicherung (PKV) ausgehandelt werden. Das schlägt die wissenschaftliche Kommission für ein modernes Vergütungssystem (KOMV) vor. Das Gutachten, das das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) in Auftrag gegeben hatte, wurde heute vorgelegt.
Die Gutachter kommen darin zu dem Schluss, dass sich die GOÄ per Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates „nicht bewährt“ hat. Sie sei insbesondere „zu schwerfällig“, um medizinische Innovationen sowohl zügig als auch rechtssicher in der Vergütung abzubilden.
Daher sei „eine gesetzlich strukturierte Verhandlungslösung vorgesehen“, erklärt die KOMV. Als Verhandlungspartner seien BÄK und PKV-Verband verantwortlich, von denen der Verordnungsgeber ohnehin bereits bei der gegenwärtig angestrebten Novellierung der GOÄ einen konsentierten Vorschlag erwarte, heißt es.
Vertragspartner in der vertragsärztlichen Versorgung sollen wie bisher auf Bundesebene der GKV-Spitzenverband und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) bleiben. Die bisherigen Mechanismen mit Verhandlungen auf Bundes- und regionaler Ebene – unter anderem zur Ermittlung der Gesamtvergütung – könnten „grundsätzlich beibehalten werden“.
In die Preisverhandlungen sollen neben den Kosten auch andere Gesichtspunkte einfließen können, wie etwa regionale, fachspezifische und mengenbezogene Aspekte. Angesichts der bestehenden sehr unterschiedlich gestalteten Versicherungssysteme empfiehlt die KOMV keine gemeinsame Honorarordnung mit einheitlichen Preisen.
Keine Zusammenlegung von GOÄ und EBM
Eine generelle Harmonisierung von GOÄ und dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) lehnen die Gutachter ab. Sie sehen zwar Vorteile, aber auch gravierende Nachteile in einem solchen Schritt. Stattdessen schlagen sie eine „partielle Harmonisierung“ der Vergütungsstrukturen vor. Das Konzept unterscheidet dabei zwischen Bausteinen, die gemeinsam weiterentwickelt werden, und Bereichen, bei denen Unterschiede bewusst erhalten bleiben sollten – wie die Frage der Vergütungsverhandlungen.
Zu den gemeinsamen Bausteinen gehören die Definition der ärztlichen Leistungen – die sogenannte Leistungslegendierung – und die relative Kostenbewertung, also die ökonomische Bewertung der Leistungen im Vergleich zueinander. Für beides sollen nach Auffassung der Kommission neue gemeinsame Gremien der vertrags- und privatärztlichen Versorgung zuständig sein. In den Gremien müssten also GKV-Spitzenverband, KBV, BÄK und PKV-Verband gemeinsam die Leistungslegendierung festlegen.
Das Zusammenführen von Wissen und Daten aus dem vertrags- und privatärztlichen Bereich könne die Kostenkalkulation verbessern, heißt es in der Zusammenfassung des Gutachtens. Eine aufwandsgerechte Kostenkalkulation als Grundlage für die Preisverhandlungen wiederum sei Voraussetzung, um Fehlanreize zur Unter- und Überversorgung zu vermeiden. Zugleich würden größere Umverteilungswirkungen und die Gefahr eines Sekundärmarktes vermieden, da Preisunterschiede zwischen vertrags- und privatärztlichem Bereich erhalten bleiben könnten, schreiben die Gutachter.
Aus Gründen des Patienten- beziehungsweise Verbraucherschutzes schlägt die Kommission außerdem vor, dass Mindestqualitätsstandards für die vertrags- und privatärztliche Versorgung künftig gemeinsam und einheitlich definiert werden. Darüber hinaus sollen die Verhandlungspartner auch noch weitergehende Anforderungen festlegen können.
„Das Modell der partiellen Harmonisierung stellt eine sinnvolle Weiterentwicklung hin zu einem modernen Vergütungssystem dar“, sagte Wolfgang Greiner, Vorsitzender der KOMV. Es biete zahlreiche Vorteile gegenüber dem heutigen System.
Greiner zufolge würden so Transparenz und Praktikabilität erhöht. Langfristig seien „erhebliche Synergieeffekte“ zu erwarten, da nicht mehr zwei Leistungsverzeichnisse und Kostenkalkulationen separat gepflegt werden müssten. „Fehlanreize zur Unter- und Überversorgung werden gemindert, was die Versorgungsqualität fördert“, sagte der KOMV-Vorsitzende.
Ergänzende Vorschläge der KOMV
Flankiert wird das Modell durch eine Reihe ergänzender Vorschläge. So schlagen die Gutachter vor, Fehlanreizen, die mit einer überwiegend pauschalierten oder überwiegend an Einzelleistungen orientierten Vergütung verbunden seien, durch eine stärkere Mischvergütung aus Einzel- und Pauschalleistungen und durch die Kombination mit qualitäts- orientierten Vergütungselementen entgegenzuwirken.
Zudem sollte von dem nur historisch zu erklärenden Bezug auf das Quartal als Abrechnungszeitraum in der GKV „teilweise Abstand“ genommen werden. Abhängig von der Art der Leistung und den Versorgungszielen sollten die zugrunde liegenden Bezugszeiträume flexibilisiert werden, schreibt die KOMV. Das gehe einher mit dem Vorschlag, die Vergütung im hausärztlichen Versorgungsbereich vorrangig über jährliche, auf Einschreibungen beruhende Versichertenpauschalen mit monatlichen Abschlagszahlungen zu gestalten.
Zur Förderung von kooperativen Teamleistungen sollten darüber hinaus Leistungskomplexe definiert werden, die auch durch interdisziplinäre oder interprofessionelle Teams von Leistungserbringern beziehungsweise durch Delegation innerhalb des Praxisteams erbracht werden könnten.
Zusätzlich seien Voraussetzungen und Bedingungen einer sektorenübergreifenden Koordination verbindlich festzulegen und zu fördern. Um vor allem die Versorgung in unterversorgten (ländlichen) Regionen sowie deprivierten städtischen Bereichen zu fördern, sollten dort „zukünftig wirksame Vergütungsanreize gesetzt und attraktive Arbeitsbedingungen“ geschaffen werden. Dazu gehört nach Ansicht der KOMB eine Anpassung der Abrechnungs- und Wirtschaftlichkeitsprüfungen.
Zur Umsetzung der Reformvorschläge erscheint es der Kommission sinnvoll, die Rahmenbedingungen für das Erproben und wissenschaftliche Evaluieren verschiedener Vergütungssystematiken – etwa durch eine intensivere Berücksichtigung im Innovationsfonds – zu stärken beziehungsweise im privatärztlichen Bereich durch die Möglichkeit von Modellvorhaben zu schaffen.
Die Gutachter regen auch an, dass aufgrund der zunehmenden Digitalisierung in moderne IT-Infrastrukturen investiert wird und die technischen Abrechnungsprozesse deutlich be- schleunigt werden.
Eine Reform der ambulanten ärztlichen Vergütung sollte darüber hinaus die nach wie vor starren Sektorengrenzen und somit Überlegungen zur sektorenübergreifenden Versorgung nicht aus dem Blick verlieren. Für einen funktionsfähigen Qualitäts- und Preiswettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulantem und stationärem Sektor müssten gleiche Rahmenbedingungen im Hinblick auf Leistungsdefinitionen und -dokumentation, Qualitätssicherung und Kodierung sowie Vergütung gewährleistet sein.
Gute Ansätze und Kritik
Eine erste Reaktion kam von den Grünen. „Das Gutachten enthält interessante Ansätze“, sagte Maria Klein-Schmeink, Sprecherin für Gesundheitspolitik. Bedenkenswert sei etwa der Vorschlag, auch in der privaten Krankenversicherung freie Preisverhandlungen für die Honorierung ärztlicher Leistungen zu etablieren.
Insgesamt sei das Gutachten jedoch aus ihrer Sicht „meilenweit“ von den Erwartungen entfernt, die der SPD-Gesundheitspolitiker Karl Lauterbach bei den Koalitionsverhandlungen gesät habe. Von einem Schritt Richtung Bürgerversicherung sei „nichts zu erkennen“.
Lauterbach schloss sich der Bewertung an. „Der Vorschlag der Kommission ist nicht im Ansatz ein Schritt Richtung Bürgerversicherung, eher das Gegenteil“, twitterte er. Die gleiche Behandlung würde beim gleichen Arzt für den PKV-Versicherten doppelt so gut bezahlt, und der Steuerzahler komme zum grössten Teil dafür auf. „So geht es nicht.“ © may/aerzteblatt.de

Leserbrief zu: Honorarkommission schlägt Verhandlungslösung für GOÄ vor
Unter der Überschrift „Keine Zusammenlegung von GOÄ und EBM“ schreiben Sie: „eine generelle Harmonisierung von GOÄ und EBM lehnen die Gutachter ab.“ Diesen Satz Aussage als Schwerpunkt Ihres Kommentars verfehlt die Tendenz des Gutachtens um 180 Grad.
Das Gutachten schlägt im Kern eine völlige Neubestimmung der ärztlichen Gebührenordnungen vor. Die GOÄ und den EBM als solche soll es nicht mehr geben. An ihre Stelle tritt eine gemeinsame Leistungsbeschreibung. Und für beide Bereiche wird eine identische Bewertungsgrundlage entwickelt. Relativgewichte für die einzelne Leistung (bzw. für Leistungspauschalen) treten an die Stelle von Punktwerten. Verhandeln dürfen BÄK und PKV nur mehr über die Bewertung des aktuellen Referenzwertes. Diese Verhandlung dürfte nicht mehr als einen Nachmittag in Anspruch nehmen. Über der GOÄ-Reform sitzen die Herren schon über 10 Jahre!
Der Schwerpunkt der geplanten Reform der ärztlichen Gebührenordnung liegt also nicht in der Differenzierung zwischen den dualen Kostenträgern, sondern in der einer Angleichung: von EBM, privater Liquidation, der berufsgenossenschaftlichen Regelungen sowie anderen Sonderregeln und den DRGs. Ein solches Vorgehen hat immense Vorteile vor gegenüber der jetzigen Praxis
Wenn dabei von den Gutachtern die 2. Verhandlungsebene zwischen BÄK und PKV akzeptiert wird, dann wird damit dem Umstand Rechnung getragen, dass wir in Deutschland nicht alle gleich sind und deswegen nicht alle in gleicher Weise handeln. Allerdings sollten u. E. den evtl. höheren Bewertungen dann auch in besonderer Weise definierte (Zusatz-) Leistungen entsprechen.
Also: die Gutachter lehnen die Gleichstellung von Privat- und Kassenpatienten nicht ab, sie tragen lediglich der Tatsache Rechnung, dass die Menschen unterschiedliche Handlungsoptionen verfolgen und harmonisieren dabei trotzdem vollständig. Und sie tun dies in sehr kluger Weise. Denn die Unterschiede in der Leistungslegende und der Bewertung zwischen GOÄ und EBM sind definitiv nicht mehr hinnehmbar.
Drs. Rainer Pohl, Michael Müller, Bielefeld

Als Adler gestartet, als Fruchtfliege gelandet
Was hat die Kommission geliefert?
Ein "im Prinzip bleibt alles so wie es war, aber es werden ZUSÄTZLICH noch einige Regeln hinzukommen". Statt eines großen Wurfes mit weniger und dafür nachvollziehbaren Regelungen, wurde die Regelungsdichte erhöht. Das Glanzlicht lautet "partielle Harmonisierung".
Bis irgendetwas von dem umgesetzt sein wird und in der Praxis nennenswerte Wirkung entfalten könnte, dürften sich die Rahmenbedingungen erneut verändert haben. Dieses Gutachten ist überflüssig.

Schon dagewesen
Dr. K. S. Holler

Wer soll mit wem verhandeln?
Bei der GOÄ ist der Staat via Beihilfe "Honorarschuldner" und in großer Versuchung, die Gewaltenteilung pro Domo auszuhebeln, also in eigener Sache lieber nichts zu tun, um weniger zahlen zu müssen.
Bei den Tierärzten - wo der Staat über die Amtsveterinäre als Dienstleister auftritt, steht die regelmäßig Anpassung n die irtschaftliche Entwicklung prompt im Gsetz.
Und bei den Juristen, nach deren Honorarordnung auch die Gerichtsgebühren berechnet werden, ist vorsichtshalber die ohnehin üppige Gebührenordnung abdingbar, schließlich zahlt der Anwalt auf sein Stundenhonorar von 500 EUR auch noch Mehrwertsteuer.
Eigentlich ist die seit fast 20 Jahren völlig unveränderte GOÄ drart obsolet, dass die Ärztekammer verpflichtet wäre, gegen die fehlende Abdingbarkeit und die Begrenzung der Steigerungsfaktoren zu klagen.
Wie wäre das: Bis zur Verabschiedung einer neuen GOÄ werden die Ärzte von den Kammern aufgefordert, grundsätzlich zum 3.5-fachen Satz abzurechnen, wer das nicht tut, muss mit Disziplinarverfahren wegen berufswidrigem Verhalten rechnen!
Begründung: Die obsolete GOÄ, die eindeutig verfassungswidrig geworden ist und gegen das Willkürverbot verstößt!

Ein neues Monster

Falsch, Herr Lauterbach!
Von daher ist vollkommen nachvollziehbar, dass die Behandlungsqualität bei GKV-Patienten und insbesondere die Zeit für das Arzt-Patienten-Gespräche wesentlich geringer ausfallen muss.
Wollte die Politik tatsächlich die zwei Versorgungsklassen angleichen, müsste sie das Finanzvolumen der ambulanten und, stationären Versorgung verdoppeln.
(Und billigste Medikamente aus Rabattverträgen mit Fernost bekämen dann weiterhin alle Patienten.)
Es bleibt dabei: Rote und grüne Sozialisten können nicht rechnen. Wie sollten sies auch gelernt haben.

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