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Medizin

Spontanpneumothorax: Thoraxdrainage bei jüngeren Patienten ohne klare Vorteile

Montag, 3. Februar 2020

/NICOLAS LARENTO, stock.adobe.com

Perth/Australien – Ein spontaner Pneumothorax ohne erkennbare Ursache muss bei einem jüngeren Patienten nicht unbedingt behandelt werden.

Eine Thoraxdrainage, in vielen Kliniken die Standardbehandlung, hat in einer rando­misierten Vergleichsstudie im New England Journal of Medicine (2020; 382: 405-415) die Erholung gegenüber einer abwartenden Haltung nicht erkennbar beschleunigt. Die Be­handlung ist für die Patienten nicht nur belastend. Sie war auch mit einem erhöhten Rezi­divrisiko verbunden.

Der Spontanpneumothorax ist ein verbreitetes Krankheitsbild. Die Deutsche Gesellschaft für Thoraxchirurgie schätzt die Häufigkeit in Deutschland auf etwa 10.000 Ereignisse pro Jahr. Bei etwa 1/3 der Patienten tritt die Luft ohne erkennbaren Grund in den Pleuraraum. Die Symptome eines solchen primären Spontanpneumothorax (PSP) können minimal oder nicht vorhanden sein, und häufig vergehen viele Stunden, bis der Kollaps des Lung­enflügels erkannt wird.

Bei den meisten Patienten kommt es mit der Zeit zu einer spontanen Erholung. Sie kann durch eine Thoraxdrainage beschleunigt werden. Die Behandlung ist allerdings für den Patienten schmerzhaft und manchmal mit Komplikationen verbunden, zu denen bei­spiels­weise ein erneuter Kollaps der Lunge nach der Entfernung des Katheters gehört.

Eine Gruppe von Notfallmedizinern aus Australien und Neuseeland hat deshalb in der PSP-Studie die interventionelle Therapie mit einer konservativen Behandlung, sprich abwartender Haltung, verglichen.

An der Studie nahmen an 39 Kliniken in städtischen und ländlichen Regionen 316 Pa­tienten im Alter von 14 bis 50 Jahren teil, bei denen ein mittelgroßer bis großer PSP (Ausdehnung mindestens 32 % im Röntgenthorax nach der Collins-Formel) diagnostiziert worden war. Es musste sich bei den Patienten um den ersten Pneumothorax handeln und ein Hämatothorax oder Spannungspneumothorax (Blutdruck unter 90/65 mm Hg) mussten ausgeschlossen werden.

Die interventionelle Therapie bestand aus einer Thoraxdrainage mit der Seldinger-Technik. Der Katheter wurde nach 4 Stunden entfernt, wenn eine Röntgenaufnahme ein Rezidiv des Pneumothorax ausgeschlossen hatte.

In der Gruppe mit konservativer Behandlung wurden die Patienten während dieser Zeit beobachtet. Wenn sich ihr Zustand nicht verschlechterte und der Pneumothorax sich in der Röntgenaufnahme nicht vergrößert hatte, wurden sie mit schriftlichen Anweisungen und Schmerzmitteln nach Hause entlassen. Zu den Bedingungen gehörte, dass sie keinen Sauerstoff benötigten und sich aus eigener Kraft bewegen konnten.

Wie Simon Brown vom Royal Perth Hospital und Mitarbeiter berichten, war die konser­vative Behandlung bei 137 Patienten (84,6 %) erfolgreich. Eine Thoraxdrainage wurde nur bei 25 Patienten (15,4 %) durchgeführt.

Bei einer Kontrolluntersuchung nach 8 Wochen hatten sich 118 von 125 Patienten (94,4 %) vollkommen vom Pneumothorax erholt. Nach der interventionellen Behandlung war dies bei 129 von 131 Patienten (98,5 %) der Fall. Die Risikodifferenz betrug 4,1-%-punkte mit einem 95-%-Konfidenzintervall von minus 0,5 bis 8,6-%-punkten. Sie lag unter der festgelegten Noninferioritätsmarge von 9-%-punkten. Damit hatte die Studie ihr Ziel erreicht, eine Nichtunterlegenheit der konservativen Behandlung zu belegen.

Anders war dies, wenn die Patienten, die nicht zur Nachuntersuchung erschienen waren, als Therapieversager gewertet wurden. Die Erfolgsrate der konservativen Therapie sank dann auf 82,5 % gegenüber 93,5 % nach interventioneller Behandlung. Die Differenz betrug jetzt 11-%-punkte mit einen 95-%-Konfidenzintervall von 3,5 bis 18,4-%-punkten. Damit wäre die Noninferioritätsmarge von 9-%-punkten nicht erreicht worden.

Die Evidenz für die Nichtunterlegenheit der konservativen Therapie ist deshalb fragil. Für eine abwartende Haltung spricht allerdings, dass die Komplikationsrate geringer war. In der interventionellen Gruppe meldeten 41 Patienten mindestens ein unerwünschtes Ereignis, verglichen mit nur 13 Patienten in der konservativen Behandlungsgruppe (relatives Risiko 3,32; 1,85 bis 5,95).

Darüber hinaus verbrachten die Patienten in der konservativen Behandlungsgruppe weniger Zeit im Krankenhaus (durchschnittlich 1,6 Tage gegenüber 6,1 Tagen) und sie mussten weniger arbeitsfreie Tage einlegen (6,0 Tage gegenüber 10,9 Tagen) als nach einer interventionellen Therapie.

Auch Rezidive waren unter dem konservativem Vorgehen seltener. Zu einem erneuten Pneu­mothorax kam es in den ersten 12 Monaten bei 14 von 159 Patienten(8,8 %) gegen­über 25 von 149 Patienten (16,8 %) nach der interventionellen Behandlung (Risiko­differenz 8,0-%-punkte; 0,5 bis 15,4-%-punkte).

Die Editorialistin Courtney Broaddus von der Universität von Kalifornien in San Francisco hält es aufgrund der Ergebnisse für gerechtfertigt, einem jungen, gesunden Menschen mit einem großen primären spontanen Pneumothorax eine abwartende Haltung anzu­bieten, sofern kein Spannungspneumothorax vorliege.

Voraussetzung sei, dass der Patient informiert werde und dem Ansatz zustimme, für eine ambulante Nachsorge gesorgt sei und der Patient weder eine Flugreise noch einen Tauchurlaub plane. © rme/aerzteblatt.de

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