Misoprostol zur Geburtseinleitung: Unverzichtbar und umstritten

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Berlin – Die aktuellen Medienberichte zu dem Prostaglandin E1-Analogon Misoprostol und dessen Off-Label-Anwendung in der Geburtshilfe haben eine intensive Debatte ent­facht. Während die einen Geburtshelfer auf die unwägbaren Risiken dieses Wehenmittels hinweisen und es für obsolet erklären, halten andere es für ein essentielles Medikament im Kreißsaal.

Die verfügbare wissenschaftliche Datenlage und die von Experten vermittelten Informati­o­nen zu dem Arzneimittel lassen erkennen, dass Misoprostol international weit verbrei­tete Anwendung in der Geburtshilfe findet, dass es in mehreren Ländern offiziell zuge­lassen ist, dass aber gleichzeitig Unsicherheiten hinsichtlich des Einsatzes in der Praxis bestehen.

Misoprostol ist in seiner ursprünglichen Indikation zur Therapie von Magen-und Duode­nalulcera im Handel und zugelassen. Es fand bereits vor Jahrzehnten aufgrund seiner kontraktilen Wirkung auf den Uterus als Mittel zur Einleitung von Geburten, insbesondere zur Zervixreifung Interesse.

Hierzulande wurde es jedoch für diese Indikationen 2006 vom Markt genommen: aus wirtschaftlichen Gründen, heißt es in einem Expertenbrief der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, aus Sicherheitserwägungen heißt es in der aktuellen Debatte.

Misoprostol auf die Liste der unver­zichtbaren Medikamente

Allerdings hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) nicht zuletzt wegen der guten Nutzen-Risikobilanz bei geburtshilflichem Einsatz Misoprostol auf die Liste der unver­zichtbaren Medikamente gesetzt.

Zudem ist Misoprostol als Angusta in einer Dosierung von 25 µg sowohl in skandina­vi­schen Ländern als auch in Frankreich für die Geburtseinleitung zugelassen. Die Tatsache, dass sie auf die Off-Label-Anwendung angewiesen sind, beklagen deutsche Frauenärzte regelmäßig, allein schon wegen der haftungsrechtlichen Unsicherheiten.

Seit dem ersten Einsatz von Misoprostol zur Geburtseinleitung nach intrauterinem Frucht­tod, sind mehr als 150 Studien zur Sicherheit und Wirksamkeit von Misoprostol zur Geburtseinleitung beim lebenden Kind publiziert worden. Verglichen mit Prostglandin E2 erwies es sich als effizienter, wenn man zum Beispiel als Erfolgsoutcome die Rate der va­ginalen Geburten beziehungsweise die Rate der verhinderten Kaiserschnitte zugrunde legt.

Vorteil orale Gabe

Verglichen mit Prostaglandin E2 hat Misoprostol den Vorteil, dass es nicht bronchokon­strik­torisch wirkt und somit auch bei Schwangeren mit Asthma angewendet werden kann. Gleichzeitig benennen viele Geburtshelfer den Vorteil, dass dieses Arzneimittel oral verabreicht werden kann.

Denn die Gele, die zur Zervixreifung und Geburtseinleitung lokal verwendet werden, bergen ein Infektionsrisiko, vor allem nach erfolgtem Blasensprung. Mechanische Metho­den, um die Zervix zu dehnen, haben sich bislang ebenfalls einem Cochrane-Review zu­folge nicht als effektiver erwiesen und auch nicht durchsetzen können.

Als unerwünschte Nebenwirkungen werden unter anderem die Polysystolie genannt, me­koniumhaltiges Fruchtwasser und CTG-Veränderungen genannt – dies blieb aber ohne Einfluss auf den Geburtsmodus und ohne Einfluss auf das neonatale Outcome.

„Misoprostol ist sicher, wenn es richtig angewendet wird. Die Problematik ist nicht eine der Substanz, sondern eine der Anwendung“ Wolfang Lütje, Chefarzt des Geburtszentrums am Ev. Amalie Sieveking Kranken­haus

Schwerwiegende Nebenwirkungen wie eine Uterusruptur waren ebenfalls nicht häufiger, außer dann, wenn Misoprostol bei Zustand nach Sectio verabreicht wurde, wobei dies eine Kontraindikation darstellt.

Wolfang Lütje, Chefarzt des Geburtszentrums am Ev. Amalie Sieveking Kranken­haus in Hamburg, hielte es für eine Katastrophe, wenn man aufgrund der aktuellen Presseberich­te nun eine Substanz wie Misoprostol fälschlich in Misskredit brächte und aus der Ge­burtshilfe verbanne.

„Misoprostol ist sicher, wenn es richtig angewendet wird. Die Problematik ist nicht eine der Substanz, sondern eine der Anwendung“, betont der Geburtshelfer. Oft würde es in viel zu enger Taktung gegeben, statt geduldiger abzu­warten, wie eine Schwangere auf die erste Gabe reagiere, kritisiert Lütje.

Dass die Anwendung hierzulande höchst uneinheitlich erfolgt, belegt schon eine Unter­suchung der Klinik für Geburtshilfe und Gynäkologie Aachen aus dem Jahr 2013. 65 Prozent der Kliniken, die an der Befragung teilnahmen, setzten Misoprostol zur Geburts­ein­leitung ein.

Allerdings hielten sich von diesen lediglich 35 Prozent an die von der WHO und DGGG empfohlene Einzeldosis von 25 µg. Und nur 2,5 Prozent dieser Kliniken verzichten im weiteren Verlauf auf eine Dosissteigerung.

Zu der uneinheitlichen Gabe kommt hinzu, dass eine genaue Dosierung schon aus prakti­schen Gründen nicht einfach ist. Das liegt daran, dass die Zerstückelung der Tablette keine standardisierten Dosen gewährleistet. Bei oraler Gabe wird daher die Auflösung in Wasser und unabhängig von der Applikationsform die Portionierung in abgewogenen Misoprostol-Dosen etwa durch die Klinikapotheke empfohlen.

Eine Übersicht der internationalen Leitlinien offenbart außerdem, dass die differierende Anwendung in deutschen Kliniken letztlich die internationale Lage widerspiegelt. Denn die Angaben zu Applikationsintervallen und Dosierungen schwankt zwischen den Leitli­nien erheblich, obwohl sie sich zum Beispiel auf gleiche Cochranearbeiten und Metaana­lysen beziehen. Und keine der Leitlinien enthält eindeutige Empfehlungen dazu, wie eine Schwangere unter Misoprostol zu überwachen sei, etwa mittels CTG.

Für Andrea Ramsell, Präsidiumsmitglied im Deutschen Hebammenverband, zeigt die ak­tuelle Diskussion um Misoprostol einmal mehr, dass es an einer Evaluation und Standar­disierung von Medikamentengaben im Kreißsaal immer wieder hapert.

„Die Schwangere hat aber ein Recht auf Transparenz. Sie hat nicht nur ein Recht darauf, zu erfahren, welche Medikamente sie erhält, sondern auch, welche Nutzen-Risiko-Bilanz diese haben“, erklärt die erfahrene Hebamme aus Hamburg. Angesichts der Tatsache, dass eine Induktion potentielle Komplikationen für Mutter und Kind berge, müsse sicherge­stellt sein, dass die Vorteile klar überwiegen.

Sie weist zudem darauf hin, dass für eine Reduktion der geburtshilflichen Interventionen eine bessere Hebammenbetreuung – idealerweise 1:1 – notwendig sei, als sie derzeit in Deutschland praktiziert würde.

Forschungsarbeiten in der Geburtshilfe besser unterstützen

Der Beleg für den Nutzen ist nicht ganz einfach zu führen, wie eine der besten und über­sichtlichsten deutschsprachigen Auswertungen der verschiedenen Reviews erkennen lässt. Gleichwohl lautet die erste Kernaussage dieses Artikels: „Die Anwendung von Miso­prostol ist eine effektive und sichere Methode zur Geburtseinleitung in Terminnähe.“ Aller­dings sei die Überwachung der Schwangeren ein ungelöstes Problem.

Angesichts der Tatsache, dass rund 20 Prozent der Schwangeren eine Geburtseinleitung benötigen, davon etwa die Hälfte eine unreife Zervix hat, stehen Geburtshelfer bei jähr­lich angesichts von rund 780.000 Geburten hierzulande 78.000 Mal vor der Entschei­dung, welches Mittel hier einzusetzen sei. Das stellt schon rein quantitativ Grund genug dar, einschlägige Forschungsarbeiten in der Geburtshilfe besser als bisher zu unterstützen. © mls/aerzteblatt.de