MRSA: Weiteres Antibiotikum bleibt in Studie ohne Vorteile

/pictprofi, stock.adobe.com

Melbourne – Obwohl eine Kombination aus Vancomycin/Daptomycin mit einem Beta-Laktam bei der Behandlung der MRSA-Bakteriämie theoretisch Vorteile bietet, konnten die Behandlungsergebnisse in einer internationalen kontrollierten Studie im US-amerika­nischen Ärzteblatt (JAMA 2020; 323: 527-537) nicht verbessert werden. Ein Anstieg der Nierenkomplikationen machte sogar einen vorzeitigen Abbruch der Studie erforderlich.

Bakteriämien mit Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) verlaufen in 20 bis 25 % der Fälle tödlich. Infektiologen führen dies auf eine schlechte Gewebepene­tration und die langsame Wirkung des Standardmedikaments Vancomycin zurück, das als eines der letzten Antibiotika gegen MRSA wirksam ist.

Ergebnisse aus In-vitro-Experimenten, Tiermodellen und kleinen Beobachtungsstudien legen nahe, dass eine Kombination mit einem Beta-Laktam-Antibiotikum, dem Standard­mittel bei Methicillin-sensiblen Staphylococcus aureus (MSSA), die Behandlungsergeb­nisse verbessern könnte.

Die CAMERA2-Studie („Combination Antibiotics for Methicillin Resistant Staphylococcus aureus“) hat die Option an 27 Kliniken in 4 Ländern (vor allem Australien und Neusee­land) an 352 erwachsenen Patienten untersucht, bei denen in der Klinik eine MRSA-Bakteriämie diagnostiziert worden war.

Die Hälfte der Patienten erhielt eine Standardbehandlung mit Vancomycin oder Daptomycin. Die andere Hälfte wurde zusätzlich intravenös mit einem Beta-Laktam-Antibiotikum (Flucloxacillin, Cloxacillin oder Cefazolin) behandelt.

Die Hoffnung, dass das zusätzliche Antibiotika die Behandlungsergebnisse verbessert, erfüllte sich nicht.

Wie Steven Tong vom Peter Doherty Institute in Melbourne und Mitarbeiter berichten, trat der primäre Endpunkt, ein Composite aus einem Tod innerhalb von 90 Tagen, einer anhaltenden Bakteriämie am 5. Studientag, einem mikrobiologischen Rezidiv oder einem mikrobiologischen Behandlungsversagen, in der Gruppe mit der Kombinationstherapie bei 59 von 170 Patienten (34,7 %) auf gegenüber 68 von 175 Patienten (38,9 %), die nur die Standardtherapie erhalten hatten. Der absolute Unterschied von 4,2 %-punkten war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von minus 6,0 bis 14,3 %-punkten nicht signifikant.

Auch in 7 von 9 sekundären Endpunkten wurden keine signifikanten Unterschiede gefunden. Das traf auch auf die Gesamtmortalität nach 90 Tagen zu: In der Standard­therapie-Gruppe starben 28 Patienten (16 %) gegenüber 35 Patienten (21 %), die eine Kombinationstherapie erhalten hatten (Differenz 4,5 %-punkte; minus 3,7 bis 12,7 %-punkte).

Der einzige Vorteil der Kombinationstherapie war eine geringere Anzahl von Patienten, bei denen nach 5 Tagen noch Bakterien im Blut nachweisbar waren (11 versus 20 %; Differenz 8,9 %; 1,2 bis 16,6 %).

Bei einer Zwischenauswertung stellte sich heraus, dass es bei 34 von 145 Patienten (23 %) aus der Kombinationstherapie-Gruppe neu zu einer akuten Nierenschädigung (1,5-facher Anstieg des Serumkreatinins) gekommen war gegenüber nur 9 von 145 Patienten (6 %) in der Kontrollgruppe (Differenz 17,2 %-punkte; 9,3 bis 25,2 %-punkte). Da diesem Risiko kein erkennbarer Vorteil gegenüberstand, wurde die Studie vorzeitig abgebrochen.

Eine nachträgliche Analyse ergab, dass die meisten akuten Nierenschädigungen bei Patienten aufgetreten waren, die Flucloxacillin oder Cloxacillin erhalten hatten (30 von 111 Patienten 27,0 %), während das Risiko bei einer Behandlung mit Cefazolin (1 von 27 Patienten; 3,7 %) offenbar gering war.

Die Nephrotoxizität könnte deshalb auf die Kombination mit einem Penicillin-Anti­biotikum beschränkt sein, während das Cephalosporin Cefazolin offenbar besser verträglich war. Zu den Einschränkungen gehört, dass die meisten Patienten mit Vancomycin behandelt wurden. Die Sicherheit von Daptomycin lässt sich deshalb nur eingeschränkt beurteilen.

Zu den Überraschungen der Studie gehört, dass eine niedrigere Bakteriämie-Rate nach 6 Tagen nicht zu einer Verbesserung der Überlebenschancen führte. Für den Editorialisten Tejal Gandhi von der Universität von Michigan in Ann Arbor zeigt dies, dass die Aussage­kraft des häufig benutzten (weil mikrobiologisch plausiblen) Endpunkts begrenzt ist. © rme/aerzteblatt.de