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Medizin

„Beckenbodenschäden waren lange Zeit ein Tabuthema“

Mittwoch, 19. Februar 2020

Berlin – Beckenbodenschäden treten vor allem bei Frauen nach einer vaginalen Geburt auf. Immer mehr prominente Frauen berichten öffentlich über das Tabuthema, unter an­de­­rem die Schauspielerin Kate Winslet, Keira Knightley und Models wie Chrissy Teigen und zuletzt Ashley Graham. Am häufigsten ist die Harninkontinenz. Sie tritt postpartal bei etwa 40 Prozent der Frauen auf, verschwindet aber meist innerhalb der ersten Monate nach der Geburt. Die Prävalenz steigt mit der Anzahl vaginaler Geburten. Auch in der Schwanger­schaft kann es zu einer Harninkontinenz kommen, die bei etwa 70 % der be­troffenen Frauen spontan nach der Geburt heilt.

Bei etwa 6 Prozent der Frauen kommt es bei der Geburt zu offensichtlichen Analsphink­ter­schä­den. Mehr als 12 Prozent der Frauen berichten zumindest über eine passagere Form der Sphinkterschwäche, meist den ungewollten Abgang von Winden. Aktuelle Stu­dien zeigen vor allem, wie Frauen Beckenbodenschäden vorbeugen können. Dabei ist die Harninkon­ti­nenz auch bei Männern ein bekanntes Problem.

5 Fragen an den Urogynäkologen und Geburtshelfer Thomas Fink, Leiter des Beckenboden­zentrums am Sana Klinikum Lichtenberg

Deutsches Ärzteblatt: Wer ist besonders gefährdet für Beckenbodenschäden?
Thomas Fink: Nach einer vaginalen Geburt kann es zu einer direkten Verletzung des Bindegewebes, der Mus­­keln und zu Nervenschäden durch Überdehnung oder Quetschung kommen. Dieses kann sich in einer Schwäche der Schließmuskelfunktionen zeigen oder seltener zu einer Senkung der Beckenorgane führen. Besonders gefährdet für Beckenbodenschäden sind Frauen mit Risikofaktoren, zum Beispiel hohem Geburtsgewicht im Verhältnis zu Größe und Gewicht der Mutter, Beckenbodenschäden und persistierende Inkontinenz nach der ersten Geburt etc. Mit dem Lebensalter steigt das Risiko von Beckenmuskelverletzungen und Dammrissen, weil die Gewebeelastizität abnimmt.

Für die Beratung der Schwangeren wende ich den UrChoice Rechner an. Mit diesem Al­gorithmus werden verschiedene Risikofaktoren abgefragt und das individuelle Risiko für eine Beckenbodenbeeinträchtigung berechnet, mit dem die Schwangere bei unterschied­lichen Geburtsmodi rechnen muss.

Die Ursachen für Beckenbodenschäden bei Männern sind häufig die Prostataoperation oder der Schlaganfall. Die Prävalenz der Harninkontinenz liegt bei 3,6 % bei 45-jährigen bis zu 28,2 % bei 90-Jährigen Patienten. Die bei Frauen nach Geburten häufig meist passager auftretende Belastungsharninkontinenz tritt bei Männern fast aus­schließlich nach ärztlicher Behandlung wie der radikalen Prostatektomie auf. Ein Prolaps des Darms ist ebenso wie bei Frauen möglich. Ursache kann etwa das Pressen bei festem Stuhl sein. Da Teile der Muskulatur des Beckens für die Erektion mitverantwortlich sind und diese Muskeln durch Äste des Nervus pudendus innerviert werden, kann bei jeder Form der Nervenschädigung eine erektile Dysfunktion die Folge sein.

DÄ: Wie können schwangere Frauen vorbeugen?
Thomas Fink: Hilfreich scheint beispielsweise eine Dammmassage vor der Geburt zu sein. Diese – über vier Wochen regelmäßig durchgeführt – reduzierte bei Primipara die Episio­to­mierate um 16 Prozent (relatives Risiko [RR] 0,84 (95% CI 0.74 to 0.95), Number Needed to Treat 21 (12 to 75)) und verringerte die Rate an Verletzungen des Perineums um 9 Prozent (Cochrane Database Systematic Review 2013).

In einer Studie zeigten sich zudem die Vorteile eines Epi-No, ein aufblasbarer Ballon, der in die Scheide eingeführt wird, diese dehnt und beim Herausziehen den Geburtsverlauf des kindlichen Köpfchens imitiert. Frauen, die ein Epi-No in der Schwangerschaft anwendeten, hatten seltener Episiotomien als in der Vergleichsgruppe (41,9 versus 50,5 Prozent; Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2009).

Von Vorteil ist auch das präpartale Beckenbodentraining ab der 36. Schwangerschafts­wo­che. Es führte in der Schwangerschaft bei kontinenten Frauen zu einer um 29 % geringe­ren Rate an Harninkontinenz im dritten bis sechsten Monat nach der Geburt (RR 0.71, 95-%-CI 0,54 bis 0,95) (Cochrane Database of Systematic Reviews 2012). Des Weiteren kann die Gewichtsreduktion und das Unterlassen des Nikotingenusses das Risiko einer postpartalen Beckenbodenschwäche reduzieren.

DÄ: Welche vorbeugenden Maßnahmen sollten Geburtshelfer (Ärzte und Hebammen) bei schwangeren Frauen durchführen?
Thomas Fink: Die Analyse zweier Studien mit mehr als 1.500 Frauen zum Thema Applika­tion von Wärmekompressen auf den Damm in der Austreibungsphase der Geburt ergab ein um 52 Prozent verringertes relatives Risiko für eine Episiotomie (RR 0,48, 95-%-CI 0,28 bis 0,84), die durch den Schnitt in Bindegewebe und Muskulatur einem Dammriss 1. bis 2. Grades entspricht.

Eine weitere Metaanalyse, die den Einfluss der Episiotomie auf Damm und Scheidenver­let­zung untersuchte, zeigte bei Frauen, bei denen keine operative Entbindung beabsich­tigt war, eine deutlich niedrigere Rate an schweren Verletzungen von Damm und Scheide, wenn eine Episiotomie lediglich selektiv vorgenommen wurde (Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb; 2017(2): CD000081. Published online 2017 Feb 8. doi: 10.1002/14651858.CD000081). Vor allem die mediane Episiotomie ist ein Risikofaktor für Beckenbodenschäden (Int Journal of Gynaecology and Obstetrics 2014).

Die Dammmassage durch die Hebamme während der Austreibungsphase scheint eben­falls das Risiko für Dammverletzungen 3. bis 4. Grades und die Episiotomierate um 48 Prozent zu reduzieren (Cochrane Database Syst Rev. 2011).

Längere Pressphasen haben sich in Studien ebenfalls als Risikofaktor für die Entstehung einer Beckenbodenschwäche gezeigt (Acta Obstet Gynecol Scand. 2017). Die Kopfent­wick­­­­lung sollte kontrolliert erfolgen, um Damm und Anal­sphink­ter zu schonen.

Auch Zangengeburten haben ein hohes Risiko für Folgeschäden am Beckenboden (adjustierte Oddsratio 1,74 (95-%-CI, 1,12 bis 2,68) (Ultrasound Obstet Gynecol. 2015). Mögli­cher­weise strapaziert die starke Zugkraft den Beckenboden in besonderem Maße.

Aktuell laufen Studien zur Frage, ob ein kurz nach der Geburt eingesetztes Pessar, das die Beckenbodenstrukturen wieder an den richtigen Platz drückt, postpartale Beschwerden lindert und Folgeschäden mindert. Diese Therapie birgt kaum Risiken und ist einfach an­zu­wenden. Erste Ergebnisse geben Hinweise auf eine positive Wirkung (AUGS/IUGA Scientific Meeting). Auch eine geziel­te Physiotherapie beginnend drei Monate postpartal bei persistierender Harninkontinenz und/oder Analinkontinenz wird empfohlen. (J Gyne­col Obstet Biol Reprod (Paris). 2015 Dec;44(10):1141-6. doi: 10.1016/j.jgyn.2015.09.023. Epub 2015 Oct 31).

Neben der Prävention spielt auch die Nachsorge eine entscheidende Rolle. Ich empfehle Frauen mit postpartalen Beckenbodenbeschwerden eine Anbindung an ein Beckenboden­zentrum.

DÄ: Warum sprechen noch immer sehr wenige Hebammen und Ärzte das Thema Becken­bodenschäden an?
Thomas Fink: Das Thema war für eine lange Zeit ein Tabu. Die vaginale Geburt wurde und wird glorifiziert. Auch von ärztlicher Seite gilt immer noch die Annahme, dass das Risikoaufklärungsgespräch in der Geburtsplanung über mögliche Folgeschäden der Ge­burt Frauen verunsichern und Ängste hervorrufen könnte. Seit zirka zehn Jahren wird das Thema aber schrittweise enttabuisiert. Auf urogynäkologischen und geburtshilflichen Fortbildungen wird immer öfter über Geburtsmodus und Beckenbodenschwäche disku­tiert. Auch bei schwangeren Frauen sehe ich einen zunehmenden Trend, sich über Becken­bodenschäden zu informieren. Die Medienpräsenz des Themas spielt da sicherlich eine Rolle.

Ein weiterer Grund könnte die Spezialisierung unseres Faches sein. Geburtshelfer erfah­ren selten von dem Leiden, mit dem sich die betroffenen Frauen Jahre später beim Uro­gynäkologen vorstellen.

Auf Wunsch von Frauen halte ich Vorträge, in denen ich über Beckenbodenprobleme auf-kläre und auch den Kaiserschnitt mit seinen Vorteilen für den Beckenboden aber auch über dessen Risiken, wie etwa die Folgen der Sectionarbe auf folgende Schwangerschaf­ten, aufkläre. Hebammen, die meine Vorträge besuchen, äußern Bedenken, dass infor­mier­te Frauen die Sectio einfordern könnten. Meine Erfahrung zeigt eher, dass aufgeklär­te schwangere Frauen weiterhin an einer natürlichen Geburt festhalten und Möglichkei­ten der Prävention und Therapie dankbar entgegennehmen. Aufgeklärte Frauen können Geburtshelfern in puncto Beckenbodenprotektion kompetent begegnen und beispiels­weise schonende Maßnahmen ansprechen.

Ärzte und Hebammen sollten dieses Thema offen ansprechen und mit den betroffenen Frauen prä- und postpartal kommunizieren.

DÄ: Auch bei Männern kann es zu Beckenbodenschäden und Inkontinenz kommen. Wie können sie vorbeugen?
Thomas Fink: Die Beckenbodenmuskeln eines Mannes haben wie bei der Frau die Aufga­be die Blase und den Darm zu unterstützten und zu kontrollieren. Sie sind auch maßgeb­lich bei der Funktion der männlichen Sexualorgane.

Beckenbodenübungen sind ebenso erfolgsversprechend wie eine Ernährungsberatung bei festem Stuhl (JAMA 2011). Die Muskeln des Beckenbodens arbeiten mit dem Zwerchfell der Lunge zusammen. Daher ist es wichtig, auf eine richtige Atemtechnik zu achten.

Diese unterstützt die Muskelkontraktion im Beckenboden. Die Kräftigung des Beckenbo­dens führt unweigerlich zu einer besseren Körperhaltung und sorgt somit für ein selbst­be­wussteres Auftreten. Das Training des Beckenbodens kann bei Männern auch für ein er­füllteres Sexualleben sorgen, wie eine Studie zeigen konnte (BJU Int. 2005). Ein trainier­ter Beckenboden führt zu härteren Erektionen und einem längeren Durchhaltevermögen, da der Ejakulationsreflex unterdrückt wird.

Die Auswirkungen vorbeugender Maßnahmen bei Männern wurden bisher jedoch bei Weitem nicht so gut erforscht wie die bei schwangeren Frauen. © gie/aerzteblatt.de

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Avatar #70385
Salzer
am Samstag, 7. März 2020, 10:33

Garantiehaftung

Wer Vorschäden ausschließt, muss schon Angehöriger sein.
LNS

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