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Medizin

ANCA-assoziierte Vaskulitis: Keine Vorteile für Plasmaseparation oder hochdosierte Steroide

Freitag, 14. Februar 2020

/Fly_dragonfly, stock.adobe.com

Hamilton/Ontario – Plasmaseparationen haben in einer internationalen Studie die Behandlungsergebnisse bei der ANCA-assoziierten Vaskulitis nicht verbessert. Nach den im New England Journal of Medicine (2020; 382: 622-631) publizierten Ergebnissen bietet auch die derzeitige Standardtherapie mit hochdosierten Steroiden keine Vorteile.

Anti-Neutrophile cytoplasmatische Antikörper (ANCA) können eine Autoimmunreaktion gegen Leukozyten auslösen. Die Folge ist eine schwere ANCA-assoziierte Vaskulitis, zu deren Komplikationen eine Nierenschädigung (Glomerulonephritis) und schwere Lungen­blutungen gehören, die die Prognose der Patienten deutlich verschlechtern.

Zu den derzeitigen Behandlungsansätzen gehört eine Plasmaseparation, die die schädlichen Antikörper aus dem Blut entfernen soll. Die Weiterbehandlung erfolgt mit Glukokortikoiden, die häufig in einer hohen Dosierung eingesetzt werden.

Die PEXIVAS-Studie hat die beiden Therapien erstmals in einer internationalen randomi­sierten Studie im 2x2-Design miteinander verglichen. An der Studie nahmen an 95 Zent­ren in 16 Ländern (keine deutsche Beteiligung) 704 Patienten teil, bei denen es entweder schon zu einem deutlichen Abfall der Nierenfunktion (EGFR unter 50 ml/min/1,73m2) oder zu Lungenblutungen gekommen war.

Alle Patienten erhielten zu Beginn der Studie eine Induktionstherapie mit Cyclophos­phamid oder Rituximab. Außerdem wurde eine hochdosierte Steroidbehandlung begonnen.

Bei der Hälfte der Patienten wurde die Dosis nach 1 Woche langsam gesenkt. Dadurch wurde in den ersten 6 Monaten der Behandlung ein Einspareffekt von etwa 60 % erzielt. Nach einer 2. Randomisierung nahm die Hälfte der Patienten in den ersten 14 Tagen der Studie an 7 Plasmaseparationen teil.

Der primäre Endpunkt der Studie war ein terminales Nierenversagen oder der Tod des Patienten. Eines der beiden Ereignisse trat während einer Nachbeobachtungszeit von bis zu 7 Jahren (median 2,9 Jahre) in der Gruppe mit Plasmaseparation bei 100 von 352 Patienten (28,4 %) und in der Kontrollgruppe bei 109 von 352 Patienten (31,0 %) auf. Michael Walsh von der McMaster Universität in Hamilton/Ontario und Mitarbeiter ermittelten eine Hazard Ratio von 0,86; die mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,65 bis 1,13 nicht signifikant war.

Das ist ein enttäuschendes Ergebnis, das nach Erklärungen verlangt, schließlich kann von der Entfernung des mutmaßlichen Auslösers der Erkrankung eine Verbesserung erwartet werden. Vimal Derebail von der Universität von North Carolina in Chapel Hill weist im Editorial darauf hin, dass Plasmaseparationen in früheren Studien das Fortschreiten der Niereninsuffizienz verlangsamt hätten.

In der PEXIVAS-Studie war dies offensichtlich nicht der Fall. Da die PEXIVAS-Studie fast doppelt so viele Patienten wie frühere Studien hatte, dürfte sie das Ergebnis künftiger Meta-Analysen bestimmen.

Derebail weist darauf hin, dass die Plasmaseparationen bei Patienten mit Lungenblu­tungen die Prognose tendenziell verbesserten. Die Hazard Ratios für den primären Endpunkt betrugen bei Patienten mit nicht-schweren Lungenblutungen 0,64 (0,33 bis 1,24) und bei Patienten mit schweren Lungenblutungen 0,67 (0,28 bis 1,64). Doch die Vorteile waren in beiden Fällen nicht signifikant. Ob sich der Einsatz der teuren Behandlung durch die Ergebnisse rechtfertigen lässt, bleibt abzuwarten.

Dass der Einsatz der hochdosierten Steroide ohne Einfluss auf die Ergebnisse blieb, ist ebenfalls enttäuschend. In der Gruppe mit reduzierter Dosis traten terminales Nieren­versagen oder Tod bei 92 von 330 Patienten (27,9 %) auf gegenüber 83 von 325 Patienten (25,5 %) in der Gruppe mit der höheren Standarddosis.

Die absolute Risiko­differenz von 2,3 %-punkten war mit einem 90-%-Konfidenzintervall von minus 3,4 bis 8,0 %-punkte nicht signifikant. Der Vorteil von 8,0 %-punkten am oberen Ende des Konfidenzintervalls lag unterhalb der vorgegebenen Marge von 11 %, so dass das Noninferioritätskriterium erfüllt war.

Demnach kann ohne Gefahr für den Patienten die Steroiddosis im 1. Jahr der Behandlung gesenkt werden. Der absehbare Vorteil war ein Rückgang von schweren Infektionen. Unter der reduzierten Steroiddosis kam es zu 142 schweren Infektionen bei 96 Patienten (27,2 %) gegenüber 180 schweren Infektionen bei 116 Patienten (33,0 %). Walsh ermittelt eine relative Inzidenzrate von 0,69 (0,52 bis 0,93).

Da es sich um die mit Abstand größte randomisierte Studie bei der seltenen Erkrankung handelt, dürften die Ergebnisse künftige Leitlinien-Empfehlungen beeinflussen. © rme/aerzteblatt.de

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