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Medizin

Intensivmedizin: Leichte Sedierung bei beatmeten Patienten sicher

Dienstag, 18. Februar 2020

/picture alliance, ZB

Odense/Dänemark – Die Nachteile einer Sedierung von mechanisch beatmeten Patienten, die in früheren Studien zu einer schwierigeren Entwöhnung, häufigeren Delirien und einer höheren Sterblichkeit geführt hatten, konnten in einer randomisierten Studie im New England Journal of Medicine (2020; doi: 10.1056/NEJMoa1906759) durch eine Strategie mit leichter Sedierung und täglichen Unterbrechungen vermieden werden.

Mechanisch beatmete Patienten werden auf Intensivstationen sediert, um sie vor den Unannehmlichkeiten der Behandlung zu schützen und Abwehrreaktionen gegen die Intubation zu vermeiden. In den letzten beiden Jahrzehnten wurde jedoch erkannt, dass eine längere und tiefe Sedierung die Dauer der mechanischen Beatmung verlängern, das Entwöhnen („weaning“) verzögern, die neuromuskuläre Funktion beeinträchtigen und ein Delir provozieren kann.

Die meisten Zentren sind deshalb dazu übergegangen, die Sedierung regelmäßig zu unterbrechen, was in einer randomisierten Studie die Dauer der mechanischen Beatmung und die Verweildauer auf der Intensivstation verkürzt hat (NEJM 2000; 342: 1471-7).

Der Nutzen blieb allerdings umstritten, und eine spätere Meta-Analyse kam zu einem unklaren Ergebnis (Cochrane Database Syst Rev 2014; 7: CD009176-CD009176). In einer Studie der dänischen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin kam heraus, dass eine Strategie, die nach Möglichkeit ganz auf eine Sedierung verzichtete, die Zeit der mechanischen Beatmung um 4,2 Tage verkürzte. Die Studie war jedoch nur an einer einzelnen Klinik durchgeführt worden (Lancet 2010; 375: 475-480).

Auf der Jahrestagung der Society of Critical Care Medicine in Orlando/Florida stellt das Team um Palle Toft von der Süddänischen Universität in Odense die Ergebnisse einer Folgestudie vor, an der an 8 Zentren in Dänemark, Norwegen und Schweden 700 Patienten teilnahmen, bei denen auf Intensivstation eine mechanische Beatmung durchgeführt wurde.

Die Studie verglicht 2 Strategien. Bei der ersten Strategie sollten die Ärzte nach Möglichkeit ganz auf eine Sedierung verzichten. Die Patienten blieben tagsüber während der Beatmung wach, sie konnten allerdings bei Schmerzen mit Opiaten behandelt werden. Die 2. Strategie bestand in einer leichten Sedierung. Das Ziel war ein Niveau, bei dem der Patient jederzeit geweckt werden kann.

Auf der „Richmond Agitation and Sedation Scale“ (RASS), die von –5 (nicht ansprechbar) bis 4 (wehrhaft) reicht, wurden –2 bis –3 Punkte angestrebt. Dies gelang in etwa. Am Tag 1 lag der RASS-Score bei –2,3 und am Tag 7 bei –1,8 Punkten. In der Nicht-Sedierungsgruppe betrug der RASS am Tag 1 –1,3 Punkte und am Tag 7 –0,8 Punkte.

Primärer Endpunkt der Studie war die Mortalität. In der Gruppe ohne Sedierung starben in den ersten 90 Tagen 148 Patienten (42,5 %), in der Gruppe mit leichter Sedierung waren es 130 Patienten (37,0 %). Die leichte Sedierung war demnach tendenziell vorteilhaft, auch wenn die Differenz von 5,4 %punkten mit einem 95-%-Konfidenzintervall von minus 2,2 bis 12,2 %-punkten das Signifikanzniveau verfehlte.

Auch in den sekundären Endpunkten waren die Unterschiede gering und nicht signifikant. Es gab allerdings in 3 Punkten einen tendenziellen Vorteil für die nicht-sedierten Patienten. Sie blieben einen Tag länger ohne Koma oder Delir (27 statt 26 Tage in den ersten 28 Tagen), sie konnten einen Tag früher aus der Intensivstation entlassen werden (13 statt 14 Tage) und es kam seltener zu thromboembolischen Komplikationen (1 statt 10 Patienten, Differenz nicht signifikant).

Ein wichtiger Einwand gegen die Sedierung, dass sie die Dauer der Intubation verlängert, ließ sich nicht bestätigen. Die mechanische Beatmung konnte bei den sedierten Patienten sogar einen Tag früher (19 versus 20 Tage) beendet werden. © rme/aerzteblatt.de

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