Wie der Londoner Patient von HIV kuriert wurde

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Cambridge/England – Nach dem Berliner Patienten wurde jetzt auch der Londoner Patient für geheilt erklärt. Die im Lancet HIV (2020; doi: 10.1016/S2352-3018(20)30069-2) vorgestellten Befunde zeigen, dass sich im Körper noch Reste von HI-Viren befinden, die das Immunsystem aber nicht mehr schwächen können.

Die beiden Patienten, der US-Amerikaner Timothy Brown und der aus Venezuela stammende und in London lebende Adam Castillejo, wurden geheilt, weil sie im Rahmen einer Krebstherapie mit Stammzellen behandelt wurden, die aufgrund eines genetischen Defekts nicht von HI-Viren infiziert werden können.

Der Berliner Patient war an einer akuten myeloischen Leukämie erkrankt, für die eine allogene Stammzelltransplantation die einzige Heilungschance bot. Der Londoner Patient litt an einem refraktären Hodgkin-Lymphom. Auch für ihn war die Stammzellbehandlung die letzte therapeutische Möglichkeit.

Beide erhielten zufälligerweise ein Transplantat, dessen Stammzellen aufgrund eines Gendefekts keine intakten CCR5-Rezeptoren bildeten. Diese Rezeptoren befinden sich auf T-Zellen und Makrophagen. Ihre Funktion ist nicht genau bekannt. Vermutlich sind sie an Entzündungsreaktionen nach Infektionen beteiligt. Lebensnotwendig sind sie nicht. Menschen ohne intakte CCR5-Rezeptoren sind gesund. Bei den beiden geheilten Patienten sind keine gesundheitlichen Nachteile durch den Gendefekt bekannt.

Geheilt sind sie, weil die CCR5-Rezeptoren die Eintrittspforte von HI-Viren in die Immunzellen sind. Beide Patienten konnten deshalb nach der Behandlung auf die Einnahme von antiretroviralen Medikamenten verzichten. Der Berliner Patient kommt bereits seit mehr als 13 Jahren ohne antiretrovirale Medikamente aus, der Londoner Patient verzichtet seit nunmehr 30 Monaten darauf.

Der Londoner Patient hat nach der Stammzellbehandlung im Mai 2016 die antiretro­viralen Medikamente vorsichtshalber noch mehr als ein Jahr lang eingenommen. Die Behandlung wurde erst im September 2017 gestoppt. Normalerweise kommt es nach dem Absetzen der Medikamente innerhalb von 2 bis 3 Wochen zu einem „Rebound“ der Infektion.

Dass dieser ausblieb, war nicht von Anfang an sicher. Denn die Stammzellen hatten das alte Immunsystem nicht vollständig ersetzt. Einige der alten T-Zellen haben die Vorbe­handlung („Konditionierung“) überlebt, mit der vor einer Stammzelltherapie das alte Knochenmark ausradiert wird. Es ist zu einem friedlichen Nebeneinander von alten und neuen CD4-Zellen, einem Chimärismus gekommen.

Die neuen CD4-Zellen, die mangels intakter CCR5-Rezeptoren nicht mehr vom HI-Virus befallen werden können, überwiegen allerdings bei Weitem. Laut Ravindra Kumar Gupta von der Universität Cambridge und Mitarbeitern, die die Daten jetzt vorstellen, liegt der Anteil der alten CD4-Zellen bei unter 1 %. Das ist zu wenig, um eine nennenswerte Virusreplikation zu ermöglichen. Die Viruslast ist in den 30 Monaten nach dem Absetzen der Medikamente unter der Nachweisgrenze geblieben.

Nach Berechnungen von Gupta kommt es bereits bei einem Anteil von 80 % von CD4-Zellen ohne CCR5-Rezeptoren mit einer Wahrscheinlichkeit von 98 % zu einer Aushei­lung. Wenn der Anteil der Spenderzellen 90 % beträgt, liege die Heilungschance sogar bei 99 %.

Tatsächlich ist es bei dem Patienten nach dem Absetzen der antiretroviralen Medika­mente nicht zu einem Einbruch der CD4-Zellen gekommen. Die Zahl der Abwehrzellen hat sich weiter erholt und liegt mittlerweile bei 430 Zellen/µl. Das reicht, um den Londoner Patienten vor Infektionen zu schützen.

Vor diesem Hintergrund ist die Frage, ob die Behandlung die HIV-Infektion vollständig ausgeheilt hat, von akademischer Natur. Im Prinzip kann eine kleine Zahl von „alten“ CD4-Zellen ausreichen, um eine Replikation auf sehr niedrigem Niveau am Leben zu erhalten.

In einem Lymphknoten, der nach einer auffälligen Positronen-Emissions-Tomografie entfernt wurde, waren vor einigen Monaten noch Gene des HI-Virus nachweisbar. Das Ergebnis war allerdings nicht eindeutig und Gupta spricht von „Relikten“ einer früheren Replikation.

Auch in Liquor cerebrospinalis, im Ejakulat und in einer Gewebeprobe aus der Darmschleimhaut wurden keine Hinweise auf eine aktive Replikation gefunden. Ein Wiederaufflackern der Infektion hält Gupta für ausgeschlossen. Die Laboruntersuchungen sollen jedoch vorsichtshalber in größeren Zeitintervallen fortgesetzt werden.

Die HIV-Antikörper-Tests fallen übrigens beim Londoner Patienten wie auch beim Berliner Patienten weiterhin positiv aus. Ob dies eine alte serologische Narbe ist oder ob doch eine im Untergrund schwelende Infektionen die Immunreaktion boostert, lässt sich nicht mit abschließender Sicherheit klären. Ein Rückgang der Antikörper-Konzentration scheint jedoch anzuzeigen, dass die Infektion tatsächlich erloschen ist. © rme/aerzteblatt.de