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Medizin

COVID-19-Pandemie tangiert auch Schwangerschaft und Geburt

Freitag, 20. März 2020

/coffeemill, stockadobecom
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Berlin – Für Schwangere gab es im Verlauf der aktuellen COVID-19-Pandemie bereits früh eine gewisse Entwarnung: Eine Infektion mit dem neuen Coronavirus SARS-CoV-2 ging nach den Beobachtungen aus der Huazhong Universitätsklinik in Wuhan mit deutlich weniger Gefahren für Mutter und Kind einher als beispielsweise Coronavirusinfektionen mit dem SARS-CoV (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus) und MERS-CoV (Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus) während der Ausbrüche in den Jahren 2003 und 2012.

In einer Beobachtungsstudie mit 15 Schwangeren (23 bis 40 Jahre alt), die gesichert viruspositiv getestet wurden, entwickelten alle eine milde Pneumonie, mehrere hatten sogar Vorerkrankungen wie Diabetes, Thalassämie oder Zustand nach Herzklappenersatz (AJR 2020). Zusätzlich zu Fieber und Husten als den häufigsten Initialsymptomen entwickelten die Schwangeren Gliederschmerzen, Halsschmerzen, Dyspnoe und Diarrhoe. Der häufigste Laborbefund war eine Lymphozytopenie. Insgesamt beeinträchtigte die Infektion den Schwangerschaftsverlauf nicht – selbst ohne jede antivirale Therapie –, wie die chinesischen Ärzte aus Wuhan schreiben.

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Die noch ungeprüften, aber bereits veröffentlichten Empfehlungen an Gynäkologen sind ebenfalls ermutigend für Schwangere. Darin vermuten Experten, dass die unter Schwangeren geschätzte SARS-CoV-2-Mortalitätsrate von „nur“ rund 1 % vielleicht sogar noch zu hoch gegriffen ist (AJOG 2020).

Überraschend günstiger Schwangerschaftsverlauf bei Covid-19-Infektion

Der günstige Verlauf überrasche positiv, so die Autoren. Eigentlich würde eine Schwangerschaft bei einer Infektion mit respiratorischen Pathogenen zu einem komplizierteren Verlauf prädisponieren. Denn Schwangere sind gleichsam immun­supprimiert, damit sie das in Teilen DNA-fremde Kind tolerieren. Ihr Diaphragma steht hoch, was die Lungenbelüftung beeinträchtigt. Sie benötigen mehr Sauerstoff und neigen außerdem zu Flüssigkeitseinstrom in die Lunge. Bei der SARS-Epidemie mussten 50 % der infizierten Schwangeren auf der Intensivstation betreut werden, fast ein Drittel benötigte eine Beatmung.

Ob eine COVID-19-Infektion ebenfalls weniger komplikationsträchtig ist für Schwangere als eine durch Influenzaviren hervorgerufene Grippe, lässt sich noch nicht mit Sicherheit sagen, wie die „Frauenärzte im Netz“ auf ihrer Webseite festhalten. Bei der durch Influenzaviren bedingten Schweinegrippenepidemie waren Schwangere jedenfalls besonders gefährdet: Sie mussten mehr als viermal so oft stationär behandelt werden wie die übrige Bevölkerung.

Gute Nachrichten kommen auch in punkto vertikale Transmission des SARS-CoV2-Virus von der Mutter auf das Kind. Bisher zeigen aktuell im Fachjournal Lancet und in einer pädiatrischen Fachzeitschrift publizierte Untersuchungen (Frontiers in Pediatrics 2020), dass das neue Virus offenbar nicht vom mütterlichen Organismus transplazentar zum Fötus gelangt, wenn die Schwangere selbst infiziert ist. Dies wurde zum Beispiel bei 9 ausführlich getesteten Schwangeren festgestellt, die am Zhongnan Hospital der Wuhan University unter Beobachtung waren. Sie alle hatten Fieber, entwickelten eine Pneumonie und bei 5 von ihnen imponierte zusätzlich auch die in anderen Untersuchungen registrierte Lymphopenie. Aber keine der Schwangeren zeigte schwerwiegende Symptome.

Die Kinder wurden sämtlich per Kaiserschnitt mit guten Apgar-Werten (8-9 nach einer Minute, 9-10 nach 5 Minuten) geboren. Amnionflüssigkeit, Nabelschnurblut, Rachenabstrich der Neugeborenen und die Brustmilch von getesteten Patientinnen und Kindern waren alle SARS-CoV2-negativ.

Die Frage des Geburtsmodus

Ob wegen der Vermeidung einer Transmission über die Geburtswege bei einer natürlichen Geburt ein Kaiserschnitt indiziert wäre, wird unterschiedlich beurteilt. Zumindest in stabilen Patientinnen könne eine natürliche Geburt erwogen werden, schreiben Huan Liang von der Fudan University in Shanghai und sein Kollege Ganesh Acharya vom Karolinska Institut in Stockholm in ihrem Spezial-Kommentar zum Thema (Acta Obstet Gynecol Scand. 2020).

Allerdings weisen Ärzte vom Imperial College London in einem der ersten umfassenden Reviews zum Thema darauf hin, dass es doch bei 47 % aller Schwangeren, die wegen einer COVID-19-Infektion stationär aufgenommen wurden, im Verlauf zu einer Frühgeburt kam (Ultrasound Obstet Gynecol 2020). Dies waren zwar eher späte Frühgeburten, die in aller Regel komplikationsarm verlaufen. Dennoch können Frühgeburten eine Indikation für einen Kaiserschnitt sein, da unreife Babys bei einer normalen Geburt eher von Komplikationen bedroht sind.

In einer noch nicht offiziell publizierten Zusammenfassung mehrerer bisheriger Studien zeigt sich auch, dass bei den hospitalisierten Frauen die Geburten überwiegend mit einem Kaiserschnitt beendet werden (Archives of Pathology & Laboratory Medicine 2020).

DGGG sieht keine Indikation für Kaiserschnitt aufgrund COVID-19

Auch das Redaktionsnetzwerk Deutschland (RND) berichtete über ein gestiegenes Interesse an Kaiserschnitten und Hausgeburten. Sie berufen sich dabei auf die Aussage Thüringer Hebammen: „Wir haben vermehrt Anfragen nach außerklinischen Entbindungen“, berichtet die Vorsitzende des Hebammenlandesverbandes, Annika Wanierke.

Frank Louwen, DGGG-Vizepräsident, tätig in der Abteilung für Geburtshilfe und Pränatalmedizin am Universitätsklinikum Goethe-Universität teilt dem Deutschen Ärzteblatt auf Anfrage mit, dass es dazu keine aktuelle Statistik gebe.

Einen Kaiserschnitt könne man allein aufgrund der stetig steigenden SARS-CoV-2-Infektionszahlen aber medizinisch nicht begründen, ergänzte Louwen – weder bei bestätigten COVID-19-Fällen noch bei Schwangeren ohne Verdacht auf eine Infektion. In gestern veröffentlichten Empfehlungen verweist die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) auf die Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO). Die empfiehlt, einen Kaiserschnitt idealerweise nur durchzuführen, wenn dies medizinisch gerechtfertigt ist. Schwangerschaftsabbruch und Notsectio basieren auf vielen Faktoren wie dem Gestationsalter, der Schwere des mütterlichen Zustands sowie der Lebensfähigkeit und dem fetalen Zustand und folgend den allgemeinen geburtshilflichen Regeln. © mls/gie/aerzteblatt.de

Kommentare

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Avatar #572894
Prof. Dr. Wolfgang Würfel
am Freitag, 10. April 2020, 17:13

Schwangere sind nicht generell immunsupprimiert

In diesem Artikel heißt es u.a.: “Denn Schwangere sind gleichsam immunsupprimiert….“
Diese Aussage bedarf der dringenden Korrektur. Denn Schwangere sind nicht generell immunsupprimiert, andernfalls wären sie während der Schwangerschaft für alle möglichen infektiösen und autoimmunen Erkrankungen anfälliger als außerhalb der Schwangerschaft, und dem ist definitiv nicht so.
Richtig ist, daß die TH-2-Antwort des Immunsystems, also die antikörpervermittelte, akzentuiert ist, und zwar gegenüber der proinflammatorischen, zellulären TH-1-Antwort, die abnimmt. So werden z.B. TH-1-vermittelte Autoimmunerkrankungen (wie z.B. die Rheumatoide Arthritis) seltener bzw. nehmen tendenziell ab, eher TH-2-vermittelte wie z.B. der Lupus erythematodes (LE) zeigen eine Akzentuierung. Gleichzeitig wird die Schwangere von wachstumsaktiven Zytokinen bzw. Wachstumsfaktoren geradezu „überschwemmt“. Diese stammen vornehmlich vom Trophoblasten bzw. der Plazenta, sind für das Wachstum und Gedeihen des Embryos/Feten essentiell und fördern die Immunkompetenz der Schwangeren: mit am bekanntesten ist die physiologische Leukozytose während der Schwangerschaft.
Die Schwangere ist also in ihrer Immunkompetenz selektiv gestärkt. Das ist gerade bei Virusinfektionen zu berücksichtigen. Insofern sind die Mitteilungen aus China und der Umstand, daß Schwangere seltener bzw. nicht an einer Corona-Infektion erkranken, nicht sehr überraschend.
Infektionserkrankungen während der Schwangerschaft sind v.a. in Hinblick auf die Induktion einer Frühgeburtlichkeit und fruchtschädigende Wirkungen gefürchtet. Letzteres ist aber bei COVID-19 offensichtlich nicht der Fall (so wie im Artikel richtig dargestellt).
Bleiben noch zwei Dinge festzustellen: Männer habe im Schnitt eine akzentuiertere TH-1-Balance als Frauen. Das mag. ev. ihre diesbezüglich höhere Erkrankungshäufigkeit erklären. Und die Nichtabstoßung eines Embryos in utero beruht im wesentlichen auf der trophoblastären bzw. plazentaren Expression der nichtklassischen HLA-Gruppen Ib, also HLA-E bis –G (ev. noch weiterer) inklusive Checkpoints wie PD-1/PDl-1, also eine lokalen Interaktion und eben nicht einer allgemeinen Immunsuppression.
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