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Medizin

Die Rolle der Notfallambulanzen in der COVID-19-Pandemie

Mittwoch, 25. März 2020

/dpa

Berlin – In zahlreichen Kliniken gibt es noch keine Pläne, wie die zu erwartende Flut von Patienten zu verteilen ist. Notfallmediziner schlagen aufgrund der Erfahrungen aus bereits betroffenen Häusern vor, nach einem 4-Kohorten-Konzept vorzugehen, um Personal und Ressourcen optimal einzusetzen.

In der aktuellen vom neuartigen Coronavirus SARS-CoV-2 hervorgerufenen Pandemie steigen in den deutschsprachigen Ländern Deutschland, Österreich und der Schweiz (DACH Länder) die Patientenzahlen exponentiell an.

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Da aktuell die Belastung mit schwerstkranken Patienten vielerorts noch unterhalb des Normalbetriebs ist, sind die Schreckensberichte aus China, Norditalien, Regionen in Frankreich oder Spanien mit Zusammenbruch der jeweiligen Gesundheitssysteme (noch) nicht mit der eigenen Wahrnehmung hierzulande in Übereinstimmung zu bringen.

Dieser zeitliche Ablauf ist jedoch infektionsepidemiologisch nicht ungewöhnlich (JAMA 2020). Deshalb haben alle DACH Länder erhebliche Eingriffe in die persönliche Bewe­gungs­freiheit eingeführt. Ziel ist es hierbei, die Anzahl der Neuinfektionen mit SARS-CoV-2 – und damit die Anflutung von Patienten, die einer stationären Behandlung bedürfen – angesichts begrenzter Ressourcen drastisch zu reduzieren. Dieses Vorgehen ist historisch plausibel und wurde in der aktuellen Pandemie erfolgreich beispielsweise in China, Taiwan, Süd-Korea und Singapur realisiert (NEJM 2020).

Aktuell gilt es neben zahlreichen anderen Fachdisziplinen auch für Notfallmediziner die Abläufe so sinnvoll wie möglich zu koordinieren. Welche Optionen gibt es, durch kluge Patientenleitung und Versorgung der Hilfesuchenden mit vermuteter oder bestätigter SARS-CoV-2-Infektion (COVID19) eine Überlastung der Krankenhäuser zumindest zu verringern?

Räumliche Trennung spart Ressourcen

Aufgrund aktueller Empfehlungen sollen potenzielle COVID-19-Patienten mit respira­torischen (schwere Atemnot/Hypoxämie) von Patienten mit nicht-respiratorischen Symptomen räumlich getrennt werden. Dies ermöglicht es, das betreuende Personal durch eine adäquate Ausstattung mit persönlicher Ausrüstung und Maßnahmen besser vor einer Ansteckung zu schützen.

Von den Abläufen in China weiß man, dass die Infektionsrate des Personals bei etwa 20 % lag, während es in Italien unter Trennung von respiratorischen vs. nicht-respirato­rischen Symptomen nur circa 5 % sind. Das ermöglicht es zudem, Schutzmaterialien nur für diejenigen zu verwenden, die sie wirklich benötigen. Diese stehen in dieser Situation in etlichen Häusern ebenfalls unzureichend zur Verfügung.

Gleichzeitig werden Patienten mit schweren, mittleren und leichteren Erkrankungen unterschiedlich intensiv versorgt werden müssen. In Zeiten der Personalknappheit müssen sie infolgedessen klug zugeordnet werden. Aufgrund dieser Annahmen und strategischen Überlegungen halten wir eine vorgelagerte Patientenleitung ähnlich einer Triage für sinnvoll und stellen diese zur Diskussion.

Die bestehenden krankenhausinternen Strukturen sollten an die aktuelle Situation angepasst werden. Wir schlagen vor, 4 Kategorien der Notfallversorgung mit eigenen Versorgungsteams einzurichten.

4 Kategorien der Notfallversorgung

Die Steuerung der Patientenleitung erfolgt über eine kombiniert ärztliche und pflegerische Triage: Der richtige Patient soll zum richtigen Zeitpunkt an den richtigen Behandlungsort gelangen. Dies soll durch die Zuweisung der Patienten entsprechend dem erforderlichen Behandlungsbedarf möglich gemacht werden (siehe Tabelle).

Schrittweise wird entsprechend des Konsultationsumfangs die Struktur von Notfallversorgung zur Maximal­versorgung aufgebaut. Bei vorhandenen Ressourcen kann zur Vermeidung von Überlastung von Personal und Strukturen eine Overflow-Struktur aufgebaut werden.

Die klinischen Triage-Entscheidungen werden anhand der Gesamteinschätzung des Patienten, der Triage-Kategorie eines strukturierten, validierten Triage-Instruments (Emergency Severity Index, ESI) und den erhobenen Vitalparametern und ihrer Bewertung (nach dem National Early Warning Score, NEWS) durchgeführt (Deutsches Ärzteblatt 2010).

Niedrige Triage-Kategorien (ESI 4 oder 5 beziehungsweise NEWS 0-2 Punkte), wie sie eine Vielzahl der Patienten aufweisen wird, sind mit einer Sterblichkeitsrate nahe null assoziiert. Sie können deshalb ohne weiteren Arztkontakt in der Klinik bei einem niedergelassenen Arzt weiter betreut werden oder lediglich zur Abstrich-Einheit weitergeleitet werden.

Kategorie D: Abstrich-Einheit bei Niedrigrisiko

Am Universitätsspital Basel werden Patienten mit respiratorischen Symptomen und niedrigem Risiko – zum Beispiel junge Menschen ohne Vorerkrankungen – in einer nahegelegenen Kirche ärztlich triagiert, bei Indikation erfolgt ein Abstrich. Ähnlich wird es am Kantonsspital Luzern praktiziert. Bei den aktuell etwa 150 Hilfesuchenden pro Tag werden in einem leer stehenden Gebäude von medizinischem Fachpersonal Abstriche vorgenommen. Bei weiterem Abklärungsbedarf werden die Patienten den entsprechenden Stellen im Notfallzentrum zugewiesen.

Kategorie C: Keine respiratorischen Symptome

Patienten mit fehlenden respiratorischen Syndromen stellen sich aufgrund der Erfahrungen aus Pandemiezentren weniger häufig vor. Für diese Kategorie können die Notfallteams personalsparend aufgebaut werden. Es kann auch eine Versorgung außerhalb des Notfallzentrums erfolgen.

Hierbei ist auf die fachlich exzellente Versorgung von Erkrankungen mit zeitkritischem Behandlungsbedarf zu achten. Hierzu zählen etwa ein Schlaganfall oder ein Myokard­infarkt mit ST-Strecken-Elevation. Am Kantonsspital Luzern werden voraussichtlich die Strukturen einer bereits vorhandenen und in der aktuellen Pandemie nicht betriebenen Tagesklinik zu diesem Zweck umfunktioniert und eingesetzt.

Kategorie B: Patienten mit respiratorischen Symptomen

Die Mehrzahl der Patienten wird sich mit respiratorischen Syndromen im Rahmen einer SARS-CoV-2 Infektion vorstellen. Dies erfordert einen intensiven Behandlungsbedarf und hohe Schutzmaßnahmen für das Personal, wie eine aktuelle Publikation italienischer Notfallmediziner (Grasselli et al. 2020) und anderer Gruppen (Adams et al. 2020) nahelegen.

Zur intensivmedizinischen Behandlung zählen vor allem Atemwegsmanagement und atemunterstützende Maßnahmen. Es erscheint sinnvoll, die technische Ausstattung für Atemwegsmanagement in bereits vorhandenen Strukturen vorzuhalten. Hierfür geschultes Personal wird jedoch in den Kliniken nur eingeschränkt zur Verfügung stehen. Deshalb muss im Falle des Falles innerhalb der Krankenhäuser auch fachfremdes Personal eingesetzt werden.

Kategorie A: Schwerstverletzte und Schwersterkrankte

Für Schwersterkrankte und Schwerstverletzte werden bisher vorhandenen Strukturen wie Schockräume oder Multifunktionsräume vorgehalten. Aufgrund der räumlichen Gegebenheiten in zahlreichen Kliniken werden dort Patienten mit und solche ohne respiratorische Symptome versorgt werden müssen. Persönliche Schutzmaßnahmen für das Personal sind in jedem Fall zu beachten. Die Cochrane-Collaboration hat für die Therapie ihre verfügbaren Informationen soeben aktualisiert (Specials Coronavirus 2020).

Die oben dargestellten Überlegungen zur Maximalbelastung des Versorgungssystems werden sich rasch, aber in zeitlicher Folge entwickeln. Deshalb schlagen wir eine Art „Zwiebelschalensystem“ mit einer schrittweisen Umschaltung von Normalbetrieb in Maximalbetrieb vor (Tabelle). Dies ermöglicht unseres Erachtens die konsequente Vorbereitung auf den Ansturm von Hilfesuchenden unter Beachtung der begrenzten Personalressourcen.

Fazit für eine strukturierte Patientenzuweisung

Zusammenfassend müssen möglichst zeitnah entsprechende logistische Vorbereitungen für die Versorgung von Patienten mit COVID19 in Kliniken in ausreichendem Masse getroffen werden. Die von uns dargestellten Optionen einer Patientenleitung in der SARS-CoV-2-Pandemie stellen einen Vorschlag dar und müssen auf die lokalen Bedürfnisse und Möglichkeiten angepasst werden. Gleichzeitig müssen im Falle von Ressourcenknappheit Therapieentscheide gemäß standardisierten Richtlinien gefällt werden.

In der Schweiz wurden hierzu bereits am 20. März 2020 Richtlinien durch die Schweizer Akademie der medizinischen Wissenschaften (SAMW) und der Schweizer Gesellschaft für Intensivmedizin (SGI) publiziert.

In Situationen einer Überlastung der klinischen Versorgung gilt es einen möglichst großen Anteil von Patienten zu retten. Für den psychologischen Support des versorgenden Personals im Sinne einer Prävention einer Posttraumatic-Stress-Disorder ist ebenfalls Vorsorge zu tragen – auch dies zeigten die Erfahrungen anderer Länder (Adams et al. 2020).

Prof. Dr. med. Michael Christ, Dr. med. Mirjam Hiller, Frau Priska Stuber Notfallzentrum, Luzerner Kantonsspital, Luzern, Schweiz

Prof. Dr. med. Christian H. Nickel, Prof. Dr. med. Roland Bingisser Notfallzentrum, Universitätsspital Basel, Basel, Schweiz ©  /aerzteblatt.de

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