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Medizin

Stabile Angina: Revaskularisierung schützt (anfangs) nicht vor Herzinfarkt, verbessert aber Lebensqualität

Freitag, 17. April 2020

/SasinParaksa, stock.adobe.com

New York und Kansas City − Eine frühzeitige Revaskularisierung mit Stent oder Bypass ist bei Patienten mit stabiler Angina pectoris mit erhöhten prozeduralen Risiken verbunden. Sie verbessert jedoch die krankheitsbedingte Lebensqualität und sie könnte mittelfristig auch bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion das Risiko auf einen späteren Herzinfarkt senken, wie die jetzt im New England Journal of Medicine (2020; doi: 10.1056/NEJMoa1915922, NEJMoa1915925, NEJMoa1916370) vorgestellten Ergebnisse der ISCHEMIA-Studie zeigen.

Eine stabile Angina wird durch eine oder mehrere Stenosen in den Koronararterien ausgelöst. Eine unmittelbare Gefahr eines Herzinfarkts besteht nicht, die verminderte Durchblutung kann jedoch die Lebensqualität der Patienten einschränken. Viele Kardiologen raten zur Implantation eines Stents oder zu einer Bypass-Operation. Beide Verfahren sind mit einem gewissen prozeduralen Risiko verbunden, das bei einer rein medikamentösen Behandlung vermieden würde. Die frühzeitige Revaskularisierung ist deshalb umstritten – auch weil sie mit einer Zunahme der Kosten verbunden ist.

Die „International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches“ (ISCHEMIA) hat beide Strategien an einer größeren Patientengruppe miteinander verglichen. An der Studie nahmen an 320 Zentren in 37 Ländern (mit deutscher Beteiligung) 5.179 Patienten teil. Die Begleitstudie ISCHEMIA-CKD hatte 777 Teilnehmer.

Bei allen Patienten war eine belastungsabhängige Angina mit einem Stresstest diagnos­tiziert worden. Allerdings litt weniger als jeder 5. täglich oder wöchentlich unter pektanginösen Beschwerden. 1/3 hatte in den letzten 4 Wochen keine einzige belas­tungsabhängige Schmerzattacke erlitten. Bei allen Patienten wurde schon zu Beginn der Behandlung auf eine sorgfältige Einstellung von Blutzucker, Blutdruck und Choles­terin­wert geachtet, was mit zu der insgesamt niedrigen Rate von kardiovaskulären Ereignissen beigetragen haben dürfte.

Nach median 3,2 Jahren war der primäre Endpunkt aus kardiovaskulären Todesfällen, Myokardinfarkt oder Kranken­haus­auf­enthalt wegen instabiler Angina pectoris, Herzinsuffizienz oder wiederbelebtem Herzstillstand nur bei 670 Teilnehmern aufgetreten.

Unter der invasiven Strategie, die bei 96 % der Patienten auch umgesetzt wurde, gab es 318 Ereignisse auf 2.588 Patienten (12,3 %). Unter der konservativen Strategie kam es bei 352 von 2.591 Patienten (13,6 %) zu einem der genannten kardialen Ereignisse, wobei in dieser Gruppe am Ende 21 % wegen einer Verschlechterung der Symptome sich doch zu Stent oder Bypass entschieden hatten.

Der leichte Vorteil im primären Endpunkt war nicht signifikant. Das Team um Judith Hochman von der Grossman School of Medicine in New York errechnet eine Hazard Ratio von 0,93 mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,80 bis 1,08.

Interessant ist die zeitliche Entwicklung. In den ersten 6 Monaten trat der primäre Endpunkt unter der invasiven Strategie bei 5,3 % der Patienten auf gegenüber 3,4 % unter der konservativen Strategie. Die Differenz von 1,9 %-punkten war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,8 bis 3,0 signifikant. Hochman erklärt dies mit den prozeduralen Risiken. Mit der Zeit änderte sich die Relation, weil es unter der konservativen Strategie häufiger zu nicht-prozeduralen, sprich zu krankheitsbedingten Ereignissen kam, die durch eine rechtzeitige Revaskularisierung vielleicht verhindert worden wären.

Die „Time-to-Event“-Kurven kreuzten sich nach etwa 2 Jahren. Danach waren die Patienten mit frühzeitiger Revaskularisierung tendenziell im Vorteil. Nach 5 Jahren kam es nach den Hochrechnungen von Hochman unter der invasiven Strategie bei 16,4 % der Patienten zum primären Endpunkt gegenüber 18,2 % unter der konservativen Strategie. Die Differenz von 1,8 %-punkten war allerdings mit einem 95-%-Konfidenzintervall von minus 1,0 bis 4,7 %punkten nicht signifikant, so dass ein langfristiger Vorteil der invasiven Strategie (noch?) nicht bewiesen ist.

In der Gesamtsterberate gab es keine Unterschiede. In der Gruppe mit invasiver Strategie starben 145 Patienten. Unter der konservativen Strategie gab es 144 Todesfälle (Hazard Ratio 1,05; 0,83 bis 1,32).

Bei den Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) unter 30 ml/min/1,73m2) war die Sterberate mit etwa 27 % nach 3 Jahren deutlich höher. Auch hier war kein Vorteil der invasiven Strategie mit sofortiger Revaskularisierung erkennbar. Wie Sripal Bangalore von der Grossman School of Medicine und Mitarbeiter berichten, kam es in der Gruppe mit invasiver Strategie nach median 2,2 Jahren bei 123 Patienten und in der Gruppe mit konservativer Strategie bei 129 Patienten zu Tod oder Herzinfarkt. Die geschätzten 3-Jahres-Ereignisraten dieses primären Endpunkts betrugen 36,4 und 36,7 %. Die adjustierte Hazard Ratio von 1,01 war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,79 bis 1,29 nicht signifikant.

Im Nachteil war die invasive Strategie hinsichtlich einer höheren Inzidenz von Schlaganfällen (Hazard Ratio 3,76; 1,52 bis 9,32) und einer höheren Inzidenz des Endpunktes Tod oder Beginn der Dialyse (Hazard Ratio 1,48; 1,04 bis 2,11). Dies schlug sich allerdings nicht in einer höheren Rate von Todesfällen nieder, die in der Gruppe mit invasiver Strategie tendenziell niedriger war (94 versus 98; adjustierte Hazard Ratio 1,02; 0,76 bis 1,35).

Gegen eine invasive Strategie spricht vielleicht, dass nur bei jedem 2. Patienten die Strategie umgesetzt wurde. Bei den anderen wurden bei der Koronarangiografie keine wesentlichen Stenosen gefunden. Bangalore vermutet, dass viele Patienten mit einge­schränkter Nierenfunktion eine Mikroangiopathie haben, die durch eine Revasku­larisierung nicht behoben werden kann.

Ein Vorteil der invasiven Strategie ist, dass die Patienten von ihrer belastungsab­hängigen Angina pectoris befreit werden. John Spertus vom Saint Luke’s Mid America Heart Institute in Kansas City und Mitarbeiter haben die Auswirkungen in der ISCHEMIA-Studie mit dem „Seattle-Angina-Questionnaire“ (SAQ) untersucht. Er erkundigt sich nach Schmerzattacken im Alltag und bewertet sie mit 0 bis 100 Punkten, wobei ein hoher Wert eine niedrigere Beeinträchtigung angibt.

Die Patienten der invasiven Strategiegruppe waren zu allen Zeitpunkten im Vorteil. Die Unterschiede im SAQ betrugen nach 3 Monaten 4,1 Punkte (3,2 bis 5,0 Punkte), nach 1 Jahr 4,2 Punkte (3,3 bis 5,1 Punkte) und nach 3 Jahren 2,9 Punkte (2,2 bis 3,7 Punkte).

Die Vorteile in der Lebensqualität waren umso größer, je ausgeprägter die belastungs­abhängige Angina vor der Behandlung war. Bei den Patienten mit täglicher oder wöchentlicher Angina betrug der Vorteil nach 3 Monaten 8,5 Punkte und nach 3 Jahren 5,3 Punkte. Das Drittel der Patienten mit seltenen Angina-Ereignissen profitierte dagegen nicht von der früheren invasiven Strategie.

1. Ergebnisse zur ISCHEMIA-Studie waren im November 2019 auf der Jahrestagung der American Heart Association in Philadelphia vor­gestellt worden. © rme/aerzteblatt.de

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