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COVID-19: Thorax-CT ist unspezifisch und daher kein Screening-Instrument

Donnerstag, 2. April 2020

/Andrii, stock.adobe.com

Berlin – Die bildgebenden Merkmale der COVID-19-Pneumonie im CT sind sehr unspezifisch; die Veränderungen treten meist bilateral mit peripherer Verteilung auf. Sie reichen von Milchglastrübungen bei milderen Erkrankungsformen bis hin zu Konsolidie­rungen bei schwereren Formen (JACR, 2020, doi 10.1016/j.jacr.2020.02.008).

„Diese radiologischen Befunde sind vergleichbar mit denen von SARS und MERS, aber auch denen der H1N1-Influenza, der Cytomegalovirus-Pneumonie oder der atypischen Pneumonie“, sagte Jens Vogel-Claussen, Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie Medizinische Hochschule Hannover, dem Deutschen Ärzteblatt.

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„Die CT sollte daher nicht als Screening-Test zur Diagnose von COVID-19 verwendet werden“, betont der Sprecher der AG Thoraxdiagnostik und weist auf eine entsprechende Stellungnahme der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG) hin.

Die DRG stimme damit auch den Empfehlungen der ACR überein. „Ein CT ist erst dann indiziert, wenn sich daraus klinische Konsequenzen ergeben“, so Vogel-Claussen. Zudem sollten CT-Untersuchungen bei Verdacht auf COVID-19 als native Dünnschicht-CT mit einem Niedrigdosisprotokoll (LDCT) erfolgen.

„Der primäre Test für die Diagnose von SARS-CoV-2 ist die Polymerase-Kettenreaktion“, betont der Radiologe. Da für dieses Coronavirus eine Inkubationszeit von circa 14 Tagen und sogar mehr beschrieben sei, könne die PCR im frühen Stadium der COVID-19-Krankheit negativ sein. Vogel-Claussen verwies auf Berichte aus China, die die radiologischen Befunde in der Zeit dieser diagnostischen Lücke aufzeigen.

Hierbei handelt es sich um eine Fallserie mit 51 COVID-19 Patienten (4) aus Endemiegebieten und mit klinischen Symptomen (Radiology, 2020, doi 10.1148/radiol.2020200432). Bei 15 von ihnen war der PCR-Test initial negativ. In dieser Serie war die Computertomographie (CT) in 50 von 51 Fällen positiv, nur in 1 Fall negativ bei – positiver PCR.

Nach einer weiteren Fallserie mit 1.014 Patienten zeigten 75 % der Patienten mit negativen PCR-Ergebnissen (308/413) im Thorax-CT Befunde einer Pneumonie. Nach Analyse von seriellen PCR-Tests betrug die mittlere Intervallzeit zwischen den anfänglichen negativen bis zu den positiven PCR-Ergebnissen 5,1 ± 1,5 Tage. Die Positivraten des PCR-Tests und der Thorax CT-Bildgebung in dieser Kohorte betrugen 59 % (601/1014) bzw. 88 % (888/1014) für die Diagnose von Patienten mit Verdacht auf COVID-19 (Radiology, 2020, doi 10.1148/radiol.2020200642).

„Bei Verdacht auf COVID-19 und negativer PCR sind typische Thorax CT-Befunde daher zunächst suggestiv für die Diagnose und müssen durch eine positive PCR in den folgenden Tagen bestätigt werden“, so Vogel-Claussen. Nur bei Verdacht auf COVID-19 Infektion, negativer PCR und klinischer Konsequenz – also Patienten mit ausgeprägter Symptomatik, die eine Hospitalisierung erfordern – könne die Thorax-CT die Diagnose frühzeitig stützen. © zyl/aerzteblatt.de

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Avatar #823979
WalterWohlgemuth
am Montag, 6. April 2020, 09:08

Das native low-dose Thorax CT – logistisch schwierig, inhaltlich wertvoll

Natürlich ist die native low-dose Thorax-CT bei V. a. SARS-CoV-2 Infektion praktisch schwierig zu realisieren. Limitierend wirken die Verfügbarkeit von qualifiziertem Personal (24/7), Personalschutzmaßnahmen, Patientenlogistik, Hygieneanforderungen sowie die Anzahl verfügbarer Computertomographen (insbesondere zur dedizierten COVID Bildgebung).
Dies insbesondere im einem medizinischen Umfeld, in dem die Bildgebungsressourcen bisher aus ökonomischen Gründen so knapp wie irgend möglich gehalten wurden um auch nur den normalen Bedarf zu decken.
Dennoch gibt es eine Evidenz für das native low-dose Thorax-CT im Zusammenhang mit der Pandemie, diese wird in dem Artikel auch angeführt. Keine Evidenz gibt es dagegen für die getroffene Aussage, „Die CT sollte daher nicht als Screening-Test zur Diagnose von COVID-19 verwendet werden“. Hierzu liegt keine Studie vor und keine publizierten Ergebnisse. Eine solche Studie wird dagegen dringend benötigt.
Rein epidemiologisch ist ein frühzeitiger, sensitiver Nachweis von Betroffenen zur Eindämmung und Minimierung der Verbreitungswege (Infektionskontrolle) von eminenter Bedeutung.
Heute ergeben sich insbesondere im Kontext von Notaufnahmen an Kliniken folgende Konstellationen, die über eine Indikation zur nativen low-dose Thorax-CT nachdenken lassen:
- Klinischer Verdacht auf COVID (Symptome + Kontakt) und unmittelbare klinische Entscheidung notwendig (Wartezeit auf PCR Test zu lange)
- Stationäre Patienten mit klinischem Verdacht auf COVID und negativem PCR Testergebnis
- Trennung von Patienten mit hochgradigem COVID-Verdacht und Patienten, die klinisch symptomatisch sind, aber eher eine andere DD als COVID haben
Die Aussage „Ein CT ist erst dann indiziert, wenn sich daraus klinische Konsequenzen ergeben“ kann dagegen jeder Radiologe unterstützten. Sie ist aber banal.
Avatar #800581
vorwerdi
am Freitag, 3. April 2020, 09:00

Ein wenig akademisch in der Betrachtung

Es ist tatsächlich so, dass durch Covid19 - Veränderungen unspezifisch im CT sind - wie übrigens sehr viele Erkrankungen dies im CT tun. Der Wert des CT ergibt sich aber im Kontext mit Symptomen und Umständen. Tatsächlich werden wir auch als Radiologen zur Zeit mit einer Flut von Fällen mit viralen Pneumonien geflutet, wie wir es in normalen Zeiten nicht haben. Bei vielen symptomatischen Fällen ist das konventionelle Röntgenbild noch unspezifischer oder die Veränderungen sehr diskret. Tatsächlich sind bei vielen Patienten auch die D-Dimer-Werte erhöht, so dass eine Lungenembolie differentialdiagnostisch ausgeschlossen werden muss. Auch haben manche Patienten gleich beides.
Das CT spielt daher eine wichtige Rolle bei symptomatischen Patienten ohne konventionell erfassbare Veränderungen, dient als Pendant zum Test und mag bei Mangel an Testmöglichkeiten diese Lücke schliessen können.
Eine Rechtfertigung dieser Auffassung ergibt sich aus dem Infektionsschutzgesetz, da man Verdachtsfälle frühzeitig erfassen möchte, um einerseits das unkontrollierte Eindringen in Krankenhäuser mit befürchteten Folgen für die schwer erkrankten Patienten, andererseits aber auch die unkontrollierte Verbreitung in der Bevölkerung zu verhindern. Daher kann die hier beschriebene Auffassung nicht apodiktisch als ein letztes Wort aufgefasst werden. Ich denke, dass wir das CT wirklich noch brauchen werden.
LNS

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