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Studie: Endoskopie muss bei oberer gastrointestinaler Blutung nicht sofort durchgeführt werden

Montag, 27. April 2020

/Kzenon, stock.adobe.com

Hongkong − Obere gastrointestinale Blutungen sind lebensgefährlich und sollten deshalb endoskopisch gestillt werden. Eine allzu rasche Endoskopie hat sich jedoch in einer randomisierten Studie bei Hochrisiko-Patienten nicht als vorteilhaft erwiesen, wie die im New England Journal of Medicine (2020; 382: 1299-1308) vorgestellten Ergebnisse zeigen.

Obere gastrointestinale Blutungen gehören zu den häufigsten und mit einer Mortalität von etwa 10 % auch zu den gefährlichsten internistischen Notfällen. Mit einem Endoskop lassen sich die Blutungen häufig identifizieren. Die Leitlinien raten deshalb innerhalb von 24 Stunden zu einer Intervention.

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Bei Hochrisiko-Patienten scheint größere Eile geboten. Viele Zentren wären dazu in der Lage. Doch die Studienlage ist unklar. Beobachtungsstudien haben auf einen klaren Vorteil hingedeutet, in klinischen Studien konnte er bisher nicht belegt werden. Das Endoskopie-Zentrum am Prince of Wales Hospital in Hongkong hat jetzt einen erneuten Versuch unternommen, den Vorteil einer dringenden Endoskopie in einer randomisierten Studie zu belegen. Die Voraussetzungen waren günstig, da die Klinik einen 24-Stunden-Service hat, bei dem jederzeit ein erfahrener Arzt einsatzbereit ist.

An der Studie nahmen 516 Patienten teil, bei denen ein „Glasgow Blatchford Score“ von 12 oder mehr ein hohes Risiko auf eine erneute lebensgefährliche Blutung angezeigt hat (Der „Glasgow Blatchford Score“ reicht von 0 bis 23, wobei höhere Werte ein höheres Risiko anzeigen). Patienten mit einem bedrohlichen Abfall des Blutdrucks waren allerdings von der Studie ausgeschlossen.

Die Teilnehmer wurden auf 2 Gruppen randomisiert. In der 1. Gruppe sollte die Endoskopie innerhalb der ersten 6 Stunden erfolgen, in der 2. Gruppe sollte sie später, aber innerhalb der von den Leitlinien geforderten 24 Stunden erfolgen. In beiden Gruppen waren bereits 7 bis 8 Stunden seit der Erstuntersuchung vergangen, bis die Patienten das Endoskopie-Zentrum erreichten. In der „Urgent“-Gruppe gelang es dann allerdings, innerhalb von 2,5 Stunden die Endoskopie durchzuführen. In der Kontroll­gruppe vergingen im Durchschnitt 16,8 Stunden.

Die frühe Endoskopie hatte zur Folge, dass häufiger Blutungen gefunden wurden. Dies war bei 66,4 % der Patienten der Fall gegenüber 47,8 % in der Kontrollgruppe. Es wurde auch häufiger während der Endoskopie eine Blutstillung durchgeführt: 60,1 versus 48,4 % in der Kontrollgruppe. Die Differenz von 11,6 %-punkten war nach Berechnungen von James Lau und Mitarbeitern mit einem (allerdings weiten) 95-%-Konfidenzintervall von 0,3 bis 20 %-punkten signifikant.

In der Kontrollgruppe waren offenbar viele Blutungen von selbst zum Stillstand gekommen. Lau führt dies auf die Säurehemmung zurück, die bei allen Patienten sofort eingeleitet wird und von der bekannt ist, dass sie die Abheilung von Ulzera, aus denen es am häufigsten blutet, fördert.

Die größte Überraschung war jedoch, dass sich die frühzeitige Behandlung nicht günstiger auf die Sterblichkeit auswirkte. Im Gegenteil: Der primäre Endpunkt der Studie, ein Tod innerhalb der ersten 30 Tage, trat nach der frühzeitigen Endoskopie mit 8,9 % sogar häufiger auf als in der Kontrollgruppe, wo nur 6,6 % der Patienten innerhalb der ersten 30 Tage verstarben. Die Differenz von 2,3 %-punkten war mit einem (erneut recht weiten) 95-%-Konfidenzintervall von minus 2,3 bis 6,9 %-punkten) nicht signifikant.

Auch die Rate von späteren Blutungen (in den nächsten 30 Tagen) war nach der frühen Behandlung und Blutstillung mit 10,9 % gegenüber 7,8 % tendenziell höher (Differenz 3,1 %-punkten; minus 1,9 bis 8,1 %-punkten).

Die Ursachen sind nicht klar. Möglich ist, dass eine frühzeitige Blutstillung eher schädlich ist. Es könnte aber auch sein, dass andere therapeutische Maßnahmen sich günstig auf die Prognose ausgewirkt haben. Dass endoskopische Behandlungen während des Bereitschafts­dienstes in den Nachtstunden schlechtere Ergebnisse erzielt haben, lässt sich nach Lau ausschließen. © rme/aerzteblatt.de

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