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Medizin

Schlaganfall: Triage im Rettungswagen beschleunigt Katheterbehandlung

Dienstag, 28. April 2020

/dpa

Stockholm − In der schwedischen Hauptstadt erreichen Schlaganfall-Patienten, bei denen eine endovaskuläre Thrombektomie durchgeführt wird, das Behandlungszentrum um mehr als 1 Stunde früher, seit das Personal im Rettungswagen nach telefonischer Rücksprache eine Triage durchführt. Dies geht aus einem Bericht in JAMA Neurology (2020; doi: 10.1001/jamaneurol.2020.0319) hervor.

Beim Schlaganfall verbessert sich die Prognose, wenn der Patient frühzeitig ein Behandlungszentrum erreicht. Seit einigen Jahren kann neben der intravenösen Thrombolyse auch eine endovaskuläre Thrombektomie durchgeführt werden.

Die intravenöse Thrombolyse erfolgt durch die Infusion eines Medikaments, das den Thrombus auflöst, der den drohenden Hirninfarkt auslöst. Die Behandlung ist an jeder „Stroke Unit“ möglich, die mittels Computertomografie oder Magnetresonanztomografie eine Hirnblutung als wichtigste Kontraindikation ausschließen kann.

Bei einer endovaskulären Thrombektomie versucht ein Neurologe den Thrombus mit einem Gefäßkatheter mechanisch zu entfernen. Diese hochspezialisierte Behandlung wird nur an wenigen Zentren angeboten. Sie ist nur dann möglich, wenn der Schlag­anfall durch die Verlegung einer größeren Hirnarterie verursacht wird.

Um keine Zeit zu verlieren, sollte möglichst bereits im Rettungswagen entschieden werden, in welche Klinik der Patient transportiert wird. Vor allem in Ballungszentren kann dadurch viel Zeit eingespart werden, wie die jetzt von Michael Mazya von der Karolinska Universität und Mitarbeitern vorgestellten Ergebnisse zeigen.

In der Region Stockholm mit 2,3 Millionen Einwohnern gibt es 7 „Stroke Units“, von denen nur die an der Klinik der Karolinska Universität eine endovaskuläre Thrombek­tomie anbietet. In der Vergangenheit waren viele Patienten zunächst in eine der anderen 6 „Stroke Units“ gefahren worden. Von dort gelangten sie dann mit zeitlicher Verspätung an die universitäre „Stroke Unit“.

Im Oktober 2017 wurde deshalb das „Stockholm Stroke Triage System“ (SSTS) eingeführt. Es sieht vor, dass eine der beiden Pflegekräfte im Rettungswagen bei allen Schlaganfall-Verdachtsfällen den A2L2-Test durchführt (A steht für Arm und L für Bein). Wenn der Patient seinen Arm nicht 10 Sekunden lang und das Bein nicht 5 Sekunden lang heben kann, deutet dies im Allgemeinen auf einen schweren Schlaganfall hin. Da dieser häufig durch die Blockade von großen Gefäßen ausgelöst wird, spricht dies für einen Transport in die universitäre „Stroke Unit".

Die Entscheidung fällt allerdings erst nach einem Telefonanruf in der universitären „Stroke Unit“. Dort versucht ein Neurologe telefonisch zu klären, ob der Patient Kandidat für eine endovaskuläre Thrombektomie ist. Dem Neurologen stehen dabei nicht nur die Schilderungen des Personals aus dem Rettungswagen zur Verfügung. Er kann auch, soweit vorhanden, die elektronische Krankenakte des Patienten einsehen und sich so ein Gesamtbild verschaffen. Außerdem kann er sein Team auf den demnächst eintreffenden Patienten vorbereiten. Wenn der Patient nicht für eine endovaskuläre Thrombektomie infrage kommt, wird die nächst gelegene periphere „Stroke Unit“ informiert.

Die endgültige Entscheidung, ob eine endovaskuläre Thrombektomie möglich ist, fällt erst in der Klinik, wo die Neurologen in einer CT-Angiografie sehen, ob tatsächlich ein Thrombus den Schlaganfall ausgelöst hat (und nicht etwa eine Hirnblutung) und ob er über einen Katheter entfernt werden kann.

Im ersten Jahr des SSTS wurden in Stockholm 2.909 Schlaganfallpatienten behandelt, von denen Mazya 2.905 in die Analyse einbeziehen konnte. Von diesen wurden 323 Patienten sofort in die universitäre „Stroke Unit“ transportiert. Bei 84 dieser Patienten wurde eine endovaskuläre Thrombektomie durchgeführt.

Von den 2.582 Patienten, die zunächst in eine andere „Stroke Unit“ transportiert wurden, wurden 35 später an die zentrale „Stroke Unit“ transportiert, um eine endovaskuläre Thrombektomie durchzuführen. Damit haben 71 % der Patienten ohne Umwege das Behandlungszentrum erreicht. Vor Einführung des SSTS hatte der Anteil laut Mazya nur bei 28 % gelegen.

Der direkte Transport in das zentrale Behandlungszentrum hat die durchschnittliche Zeit vom Einsetzen der Schlaganfallsymptome bis zum Beginn der endovaskulären Thrombektomie auf zwei Stunden und 17 Minuten verkürzt. Das sind 69 Minuten weniger als im alten System, 65 Minuten weniger als der schwedische nationale Durchschnitt und eine volle Stunde und 45 Minuten weniger als in den internationalen Studien, die den Nutzen der endovaskulären Thrombektomie untersucht hatten, berichtet Mazya.

Die schnellere Behandlung habe dazu geführt, dass 34 % der Patienten nach der endovaskulären Thrombektomie ihre Funktionsfähigkeit vollständig wiedererlangt haben, verglichen mit 24 % im alten System, obwohl die seit der Einführung des neuen Systems behandelten Patienten älter waren und eine höhere durchschnittliche Schlaganfallschwere hatten.

Für die Patienten, bei denen am Ende eine intravenöse Thrombolyse durchgeführt wurde, hatte das SSTS keine Nachteile. Diese Behandlung ist auch an der universitären „Stroke Unit“ möglich. Die Zeit bis zum Beginn der Behandlung hat sich deshalb nicht verändert. Sie beträgt in Stockholm nach wie vor 115 Minuten. © rme/aerzteblatt.de

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Avatar #725226
jsrichter
am Samstag, 2. Mai 2020, 22:35

Auch interventionelle Neurologen

In den USA sind ca. 30% der Interventionalisten Neurologen von der Ausbildung. Auch in Frankreich praktizieren mehrere Neurologen in diesem Bereich. Als Querschnittsbereich, werden in Zukunft immer mehr "Kliniker" den Weg in diesen Bereich finden, insbesondere auch Neurologen. Ein FA "vaskuläre Neurologie", der eben die endovaskuläre Therapie und radiologische Diagnostik des Schlaganfalls beinhaltet, wäre wünschenswert und zukunftsweisend.
Avatar #779715
aaaaaaaaa
am Dienstag, 28. April 2020, 19:14

Der Neurologe?

"Bei einer endovaskulären Thrombektomie versucht ein Neurologe den Thrombus mit einem Gefäßkatheter mechanisch zu entfernen."

In Deutschland ist dies das Gebiet der Neuroradiologen. In den USA führen es häufig auch Neurochirurgen durch. Das Neurologen thrombektomieren wäre mir aber neu.
LNS

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