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Medizin

Gonarthrose: Physiotherapie lindert Schmerzen in Studie besser als Kortikoid-In­jektionen

Donnerstag, 14. Mai 2020

/Sebastian Kaulitzki, stock.adobe.com

San Antonio/Texas − Eine Physiotherapie hat in einer randomisierten Studie die Beschwerden einer Gonarthrose in den ersten Wochen ebenso gut gelindert wie eine Kortikoid-Injektion. Langfristig erzielten die Übungen laut der Publikation im New England Journal of Medicine (2020; 382: 1420-1429) sogar eine bessere Wirkung.

Obwohl intraartikuläre Injektionen von Kortikosteroiden nicht ohne Risiko sind, erfreuen sie sich bei vielen Ärzten und auch bei Patienten weiterhin einer hohen Beliebtheit. Die Injektion in den Gelenkspalt verspricht eine rasche Linderung der Beschwerden ohne den Zeitaufwand für eine Physiotherapie. Auch die Notwendigkeit einer Änderung des Lebensstils mit weniger Körpergewicht und mehr Bewegung wird von den Patienten nicht so dringend empfunden, wenn die Schmerzen erst einmal behoben sind.

Obwohl die Gonarthrose eine häufige Störung ist, gibt es bislang wenige Studien, die Kortikoid-Injektionen direkt mit einer Physiotherapie verglichen haben. Auch die Untersuchung, deren Ergebnisse Gail Deyle vom Brooke Army Medical Center in San Antonio und Mitarbeiter jetzt vorstellen, ist relativ klein.

An 2 Einrichtungen der US-Armee wurden 156 Patienten auf Kortikoid-Injektionen oder eine Physiotherapie randomisiert. Die Patienten waren mit einem durchschnittlichen Body-Mass-Index von 31,5 adipös. Mehr als die Hälfte hatte mit einem Kellgren-Lawrence-Score von 3 oder 4 bereits deutliche radiologische Zeichen einer Arthrose (60,3 % in der Physiotherapie-Gruppe und 44,9 % in der Gruppe, die Steroid-Injektionen erhielt).

Vorgesehen war zunächst eine einzige Injektion von Triamcinolon in das betroffene Gelenk. Am Ende benötigten die Patienten dann doch innerhalb eines Jahres im mittel 2,6 Injektionen. In der Physiotherapie-Gruppe waren bis zu 8 Termine in den ersten 4 bis 6 Wochen vorgesehen. In der restlichen Zeit waren weitere Therapie-Einheiten möglich. Eigentlich sollten sie aber vermieden werden, da das Ziel der Therapie darin bestand, den Patienten zu selbständigen Übungen zu veranlassen.

Primärer Endpunkt der Studie war der „Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index“ (WOMAC). Er bewertet Schmerzen, Funktion und Steifheit und kann einen Maximalwert von 240 Punkten (schlechtestes Ergebnis) erreichen. Vor der Behandlung lag der WOMAC-Index in der Physiotherapie-Gruppe bei 107,1 und in der Gruppe mit Kortikoid-Injektionen bei 108,8.

Nach den ersten 4 Wochen war der WOMAC-Index in der Physiotherapie-Gruppe auf 48,2 Punkte und nach der Kortikoid-Injektion auf 55,4 Punkte abgefallen. Der Unterschied zwischen den Gruppen war nicht signifikant. Entgegen weit einer verbreiteten Ansicht hatten die Kortikoid-Injektionen kurzfristig keine bessere Wirkung erzielt als eine Physiotherapie.

Nach einem Jahr war der WOMAC-Index in der Physiotherapie-Gruppe weiter auf 37,0 Punkte abgefallen, während sich die Situation in der Kortikoid-Gruppe mit einem WOMAC-Index von 55,8 Punkte nicht wesentlich verändert hatte, obwohl die meisten Patienten weitere Injektionen erhalten hatten.

Der Vorsprung der Physiotherapie-Gruppe im WOMAC-Index von 18,8 Punkten war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 5,0 bis 32,6 Punkten statistisch signifikant. Bemerkenswert ist, dass in der Kortikoid-Gruppe 20 von 78 Patienten (25,6 %) keine klinisch relevante Verbesserung im WOMAC-Index (um mindestens 12 Punkte) erzielten. Die Physiotherapie blieb dagegen nur bei 8 von 78 Patienten (10,3 %) ohne klinisch relevante Wirkung.

Auch in den sekundären Endpunkten war die Physiotherapie im Vorteil. Im „Alternate Step Test" waren die Patienten um 1,0 Sekunden (0,3 bis 1,6 Sekunden) schneller. Im „Up and Go“-Test betrug der Vorteil 0,9 Sekunden (0,3 bis 1,5 Sekunden). Bemerkenswert ist auch, dass es in der Gruppe mit Kortikoid-Injektionen 3 Kniegelenkersatzoperationen und 1 arthroskopische Operation gab. In der Physiotherapie-Gruppe wurden jegliche Operationen vermieden.

Ein Patient erlitt nach einer Kortikoid-Injektion eine kurze Ohnmacht. Infektionen oder andere schwere Komplikationen sind laut Deyle jedoch nicht aufgetreten. Die Behand­lungskosten waren mit 2.113 US-Dollar in der Gruppe mit Kortikoid-Injektionen und 2.131 US-Dollar in der Physiotherapie-Gruppe in etwa gleich.

Insgesamt 7 Patienten in der Physiotherapie-Gruppe hatten entgegen den Absprachen Kortikoid-Injektionen erhalten und 14 Patienten der Kortikoid-Gruppe hatten an einer Physiotherapie teilgenommen. Die Berücksichtigung dieser „Überläufer“ veränderte die Ergebnisse der Studie jedoch nicht. © rme/aerzteblatt.de

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