Ärzteschaft
Wie COVID-19-Patienten rechtzeitig und richtig zu beatmen sind
Freitag, 17. April 2020
Berlin – Die Beatmungstherapie von Patienten mit einer COVID-19-Pneumonie ist aktuell in der Diskussion. Dabei geht es um die Frage, ob SARS-CoV-2-Infizierte mit Dyspnoe womöglich zu früh oder zu häufig invasiv intubiert und maschinell beatmet werden und ob sie nicht viel eher von weniger invasiven Beatmungstechniken profitierten.
Pneumologen hierzulande – allen voran Thomas Voshaar vom Krankenhaus Bethanien in Moers – kritisieren schon länger die Beatmungspraxis der COVID-19-Patienten. So wurden in der jüngsten Zeit bis in die Regionalmedien hinein in Schlagzeilen die „Gefahr durch das Beatmungsgerät“ beschworen und Thesen befördert, die der invasiven Beatmung von COVID-19-Patienten so „bestürzend schlechte“ Erfolgsquoten attestierten.
Die heutige online-Pressekonferenz der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) und das dort erstmals vorgestellte „Positionspapier zur praktischen Umsetzung der apparativen Differenzialtherapie der akuten, respiratorischen Insuffizienz bei COVID-19“ konnte einige der kursierenden Kritikerthesen zurechtrücken.
„Die Beatmung ist nicht die Ursache des Sterbens“, stellte Michael Pfeifer, DGP-Präsident und Medizinischer Direktor der Klinik Donaustauf, im Verlauf der Konferenz unmissverständlich klar. Aber nicht nur, um die „gewisse Unruhe in der Öffentlichkeit“ aufgrund unkritischer, im Internet kursierender Einzelmeinungen zu korrigieren, vor allem auch, um den praktisch tätigen Kollegen – soweit wissenschaftlich fundiert möglich – Empfehlungen für eine differenzierte Beatmungstherapie an die Hand zu geben, wird dieses Positionspapier als wichtig erachtet.
Es umfasst 5 Themenschwerpunkte und zu diesen jeweils mehrere knapp zusammengefasste Kernaussagen und Feststellungen. Diese beinhalten
- Pathophysiologie der akuten respiratorischen Insuffizienz bei COVID-19
- Zeitlicher Verlauf und die Prognose
- Insufflation und Beatmungstechniken unter besonderer Berücksichtigung der Problematik der Aerosolbildung
- Nicht-invasive Beatmung bei der akuten respiratorischen Insuffizienz und
- Versorgungskontinuum / Indikationen für die Aufnahme auf Intensiv
Drei entscheidende Phasen im Verlauf
In einer Verlaufsgrafik markiert das Papier drei Phasen. Hiernach folgt der frühen viralen Abwehrphase nach der Infektion die der pulmonalen Erkrankung. Diese ist die für das Papier entscheidende zweite Phase.
„Wir sehen in sehr vielen Fällen, dass sich diese zweite, pulmonale Phase etwa vom Tag acht bis zwölf abspielt“, erläuterte Torsten Bauer, DGP-Vizepräsident und Chefarzt der Klinik für Pneumologie der Lungenklinik Heckeshorn in Berlin. Zugrunde gelegt als Beginn ist das wichtige und häufige Symptom Fieber.
„Es ist also nicht so, dass der Patient am zweiten Tag nach Auftreten von Fieber bereits beatmungspflichtig würde“, hob Bauer hervor. Überhaupt sei man in Deutschland in der sehr glücklichen Lage gewesen, dass viele Patienten früh aufgenommen und längere Zeit stationär beobachtet werden konnten. Dies sei beispielsweise in Italien völlig anders gewesen, wo gerade das Chaos in den überlasteten Notaufnahmen auch davon geprägt worden sei, dass etliche Patienten sich schon in weit fortgeschrittenen Stadien der Lungenschädigung und Dyspnoe befanden.
Sicher sei, dass ein Patient mit dem Symptom Dyspnoe, der im Röntgenbild – eventuell bei Unklarheiten durch eine Computertomografie bestätigt – einschlägige Infiltrationen aufweise, in die Klinik gehöre, sagte Pfeifer.
Das weitere Vorgehen hänge von der Schwere des individuellen Krankheitsbildes ab, so der Pneumologe. Intubiert werde sicher nicht „allein aufgrund schlechter Blutgase“. Im zweiten Unterpunkt des Positionspapiers sind die klinischen (qSOFA-Score) sowie die laborchemischen Parameter aufgelistet, um den Verlauf der respiratorischen Insuffizienz und eines drohenden Organversagens besser einschätzen zu können.
Plötzliche Verschlechterungen binnen Stunden sind typisch
Zudem handelt das Papier detailliert und aufgrund der jüngsten verfügbaren Literatur die unterschiedlichen Beatmungstechniken ab. Diese reichen von der reinen Sauerstoffgabe mit Maske über die Applikation von Sauerstoff mit höherem Fluss (High-Flow-Verfahren), andere nicht-invasive Beatmungstechniken wie CPAP (continuous positive airway pressure) und schließlich Intubation bis hin zu ECMO (extrakorporale Membranoxygenierung).
Um über diese stufenweise Eskalation richtig entscheiden zu können, hält das Positionspapier ein Flussdiagramm bereit, bei dessen Umsetzung die Experten insbesondere die stetige Überprüfung des jeweiligen Behandlungserfolges ans Herz legen. Ein engmaschiges Monitoring sei entscheidend, betonte Pfeifer. Eine der Besonderheiten der COVID-19-Lungenaffektion bestünde darin, dass sich die Patienten „mitunter völlig überraschend innerhalb von Stunden“ verschlechterten.
Vorbeugen wollten sie nicht zuletzt dem Eindruck, dass eine invasive Beatmung per se nachteilig sei. Intubiert würde eben dann, wenn die nicht-invasiven Maßnahmen offensichtlich nicht ausreichten, um die Atemnot, die unzureichende Sauerstoffsättigung und die Verschlechterung der Vitalparameter in den Griff zu bekommen. Denn wenn man zu spät damit beginne, müsse man mit einer höheren Sterblichkeit rechnen.
Ganz eindeutig sei für andere Lungenaffektionen nachgewiesen, dass diese intensive Form der Beatmung Leben rette. Pfeifer berichtete von einem 54 Jahre alten Patienten, der erst kürzlich von der Intensivstation sogar nach ECMO-Beatmung entlassen werden konnte und dies ohne eine solche eingreifende Maßnahme nicht überstanden hätte.
Da die Debatte um die Anwendung der nicht-invasiven Beatmungstechniken nicht zuletzt von Befürchtungen um die Sicherheit des Personals geprägt war, geht das Positionspapier auch hierauf explizit ein: So heißt es in der Feststellung 3.4: „Die Sauerstoffgabe über Maske oder Nasensonden führt zu keiner vermehrten Aerosolbildung. Verschiedene Sauerstoffsysteme (Nasensonden, Sauerstoff-Masken und Venturi-Masken) können die Luft bei der Expiration unterschiedlich ablenken, nur bei Nasensonden mit hohen Sauerstoff-Flüssen ist die bei der Ausatmung gebildete Aerosolwolke in ihrer Reichweite größer als unter Spontanatmung.“
Die Experten gaben nicht zuletzt in Punkto Mitarbeiter-Schutzausrüstung ausdrücklich Entwarnung: Mittlerweile stünden für das Personal zum Beispiel auch die wichtigen FFP2-Masken (deren Schutzwirkung über die vom normalen Mundschutz hinausgeht) wieder ausreichend zur Verfügung, erläuterte Bauer. Er erinnerte daran, dass man auf pneumologischen Stationen von jeher gewohnt sei, sich vor problematischen Erregern zu schützen, etwa vor Tuberkulose.
Von daher sei man in dieser Fachdisziplin durch die erforderlichen Schutzmaßnahmen „nicht schwer hinter dem Ofen hervorgelockt worden“. Lediglich die lokalen Engpässe hätten zum Teil für Verwirrung und eine Vielzahl unterschiedlicher Empfehlungen geführt. © mls/aerzteblatt.de
Kleines Fortbildungs Video
https://www.youtube.com/watch?v=QPlEUAVjxV8
DUR: ~ 22min
Kleines Fortbildungs Video
https://www.youtube.com/watch?v=QPlEUAVjxV8
DUR: ~ 22 Min.
Heimbeatmungsgeräte, Noninvasive-/Invasive Modi, gibt es viele auf der Welt auch in Deutschland... Feucht Inhalation, Sauerstoff oder Heimbeatmung für zu Hause/Ambulant... kein Gedanke darüber aber warum nur?
Heimbeatmungsgeräte, Noninvasive-/Invasive Modi, gibt es viele auf der Welt auch in Deutschland...
diese sind eine gute Alternative als Therapie vor der Intensivstation siehe Pressekonferenz mit Dr.Voshaar.
https://www.facebook.com/wdrlokalzeitduisburg/videos/1124708497873001/
Danke Dr. Voshaar endlich einmal eine Erklärung das nicht jeder der ins KH kommt eben nicht Intensivpflichtig wird sondern das es auch Vorstufen in den Therapien gibt...
Feucht Inhalation, Sauerstoff oder Heimbeatmung für zu Hause... kein Gedanke darüber aber warum nur
Leider wird über häusliche Versorgungen mit Therapien mit eben Feuchtvernebler, O2, NIV (NON INVASIVE VENTILATION) von Corona Patienten wie bei z. B. COPD, ALS etc., überhaupt nicht nachgedacht und damit auch nicht durchgeführt.
Viele dieser benötigten Therapie Geräte sind bei den Leistungserbringern und Krankenkassen vorhanden eingelagert und könnten somit teilweise sofort eingesetzt werden.
Info Link OxyCare: https://www.oxycare-gmbh.de/index/aktuelles/coronavirus-(covid-19).html
Dieses ist dabei sogar ein praktikabler kostengünstiger Weg...
Diskussionsbeiträge zur Beatmung:
With ventilators running out, doctors say the machines are overused for Covid-19...
https://statnews.us11.list-manage.com/track/click?u=f8609630ae206654824f897b6&id=cbe115d2ef&e=b339eaa443
In einem SWR2-Hörfunkbeitrag stellte der Allgemeinmediziner mehrfach zur Diskussion, ob womöglich die vielen Todesfälle in Italien mit der falschen – viel zu frühen invasiven – Beatmung der COVID-19-Patienten zu tun haben. Es klang fast so, als dürfe man als COVID-19-Patient froh sein, nicht intubiert zu werden. Frank beruft sich dabei auf die kürzlich publizierte „Empfehlung zur Behandlung respiratorischer Komplikationen bei akuter Virusinfektion außerhalb der Intensivstation“ des Verbandes der Pneumologischen Kliniken (VPK).
Das Problem ist eher der Mangel an Personal als an Geräten
Solche Extreme zeigen das breite Spektrum dessen auf, was im Internet kursiert, auch wenn es keine Evidenz dafür gibt. So ist zum Beispiel ein Defizit an Beatmungsgeräten eher unwahrscheinlich. Genährt wird die Befürchtung gleichwohl durch die Verbreitung eines Youtube-Videos, das erklärt, wie man zwei oder mehrere Patienten an ein einziges Beatmungsgerät hängen könnte. Es beruft sich auf eine wissenschaftliche Publikation aus dem Jahr 2006, die die Knappheit an Behandlungsplätzen in manchen Kliniken nach den Anschlägen vom September 2001 zum Thema macht (Neymann et al, 2006).
Tobias Welte, Leiter der Klinik für Pneumologie an der Medizinischen Hochschule Hanno¬ver und einer der profiliertesten deutschen Experten für Intensiv- und Infektionsmedizin, klärt über die momentane Situation auf: „Wir haben ausreichend Intensivkapazitäten. Die Limitation für die Versorgung der Patienten ist die Personalkapazität, nicht die Kapazität an Beatmungsgeräten“, betont er auf Nachfrage…
Beatmungsplätze: Debatte um Kapazitäten und Alternativen:
https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/111452/Beatmungsplaetze-Debatte-um-Kapazitaeten-und-Alternativen?rt=f218a0daef42479c609acda5a69cafa2#comment40825
Pressekonferenz aus dem Bethanien-Krankenhaus in Moers - dieses ist in der Region eines der Corona-Diagnosezentrum
Danke Dr. Voshaar endlich einmal eine Erklärung das nicht jeder der ins KH kommt nicht Intensivpflichtig wird sondern das auch Vorstufen in den Therapien gibt...
https://www.facebook.com/wdrlokalzeitduisburg/videos/1124708497873001/
Jetzt kommen die Bastler… aber der häusliche Therapie-Ansatz ist schon mal enthalten:
…Die Geräte seien zwar nicht für die Erstversorgung geeignet, könnten aber bei Patienten eingesetzt werden, die sich schon erholt hätten und weniger intensiv beatmet werden müssten. Auf diese Weise könnten die dann wieder freien klinischen Beatmungsgeräte bei neuen Patienten zum Einsatz kommen…
https://www.doccheck.com/de/detail/articles/26229-beatmungsgeraet-zum-nachbauen?utm_source=DC-Newsletter&utm_medium=email&utm_campaign=DocCheck-News&utm_content=asset&utm_term=article&sc_src=email_306229&sc_lid=18622869&sc_uid=pv7K4ffiVR&sc_llid=177267&sc_customer=8fb09e42fbf33143922c405b628ed5a0
Das menschliche Immunsystem ist auf neuartige Erreger wie SARS-CoV-2 in der Regel gut vorbereitet.
Die genaue Untersuchung einer der ersten Erkrankungen in Australien in Nature Medicine (2020; DOI: 10.1038/s41591-020-0819-2) zeigt, wie die Abwehrzellen mit dem Erreger fertig werden…
https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/111163/Wie-das-Immunsystem-SARS-CoV-2-besiegt?rt=f218a0daef42479c609acda5a69cafa2
Herdenimmunität: Der umstrittene schwedische Sonderweg 20. März 2020
https://www.heise.de/tp/features/Herdenimmunitaet-Der-umstrittene-schwedische-Sonderweg-4686504.html?fbclid=IwAR3T42s28U39aOaku8cGjte2IzOthHO8s_JOCyLXQD7gX49Lpp_1K3O5aqc
Als weiteren Grund für die vergleichsweise hohe Sterberate in Italien führen die Autoren die international unterschiedlich verwendete Definition von COVID-19-bedingten Todesfällen an. Wenn eine Person via RT-PCR positiv auf SARS-CoV-2 getestet werde und sterbe, zähle das in Italien als COVID-19-bedingter Todesfall, erläutern sie – und zwar auch dann, wenn eine vorliegende Grunderkrankung womöglich die eigentliche Todesursache darstelle.
https://www.kardiologie.org/covid-19/warum-sterben-in-italien-so-viele-menschen-an-covid-19-/17830688?utm_source=email&utm_medium=SM_NL_UPDATE_KARDIOLOGIE&utm_campaign=Warum%20sterben%20in%20Italien%20so%20viele%20Menschen%20an%20COVID-19?&utm_content=content&utm_term=2020-03-27&fulltextView=true#content
Warum dann keine Prophylaxe/Therapie Empfehlung wie bei einer Rachenentzündung
Vorbeugung oder Behandlung wie bei einer Pharyngitis mit z. B. antiviralen Rachenspülungen oder Lutschpastillen… vielem Trinken etc.
Ist scheinbar zu trivial und unspektakulär könnte aber wirken…
Wie auch die ambulanten Therapien mit Inhalieren von Ambroxol mit O2 und falls nötig die Einleitung einer NIV Beatmung im häuslichen Bereich oder einer einfachen Station mit Kenntnissen der außer klinische Beatmung.
https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/111642/SARS-CoV-2-Viruslast-im-Rachen-zu-Beginn-der-Erkrankung-am-hoechsten?rt=f218a0daef42479c609acda5a69cafa2#comment40923
Warum dann keine Prophylaxe/Therapie Empfehlung wie bei einer Rachenentzündung
Vorbeugung oder Behandlung wie bei einer Pharyngitis mit z. B. antiviralen Rachenspülungen oder Lutschpastillen… vielem Trinken etc.
Ist scheinbar zu trivial und unspektakulär könnte aber wirken…
Wie auch die ambulanten Therapien mit Inhalieren von Ambroxol mit O2 und falls nötig die Einleitung einer NIV Beatmung im häuslichen Bereich oder einer einfachen Station mit Kenntnissen der außer klinische Beatmung.
TCM Produkte und Hydrogen Sauerstoff haben offensichtlich eine therapeutische Wirkung… Hier der Link zum ERS Video
Perspectives of the management of COVID-19 infection in China from European Respiratory Society (ERS) - ERSPlus 13-03-2020 Education : Video https://vimeo.com/395657458
Wenig oder gar nicht beachtete Therapie/Behandlungsbeobachtung aus dem Vortrag:
TCM Produkte und Hydrogen Sauerstoff haben offensichtlich eine therapeutische Wirkung… unteranderem durch entzündungshemmende, antioxidative wie auch antiviralen Eigenschaften.
Für Interessierte anbei eine kleine Information : Erstellt mit dem weiteren Hinweis zur möglichen schnellen ambulanten/häuslichen Versorgung von Corona infizierten Patienten mit den entsprechenden Geräten eben zur Inhalation - Beatmung - Sauerstoffversorgung
Dieser frühe ambulant/häusliche Therapieansatz könnte meiner Ansicht nach zu einer Entlastung von Kapazitäten wie Betten, Intensiv-Plätzen, Zubehör und damit Personal wie auch Kosten führen.
Deswegen könnte sich ein früher Einsatz von Physiotherapie sprich Sekretolyse, Atemtherapien und Inhalation z. b. Ambroxol (1) wie auch eine Sauerstoffgabe (2) nach meinem Verständnis aus diesem Vortrag als sehr hilfreich erweisen und stellt eine einfache und kostengünstige mögliche Alternative dar welche schon früh und auch schon im ambulanten/häuslichen Bereich angewandt und durch den behandelnden Arzt verordnet werden kann.
(1) https://www.zeit.de/wissen/gesundheit/2020-03/coronavirus-heilung-impfstoff-medikamente-symptome-virus-infektion
„Sollten auch erste sehr schwere Krankheitsverläufe in Deutschland auftreten, und davon ist rein statistisch gesehen irgendwann auszugehen, können Ärzte wie Martin Bommer derzeit nur eins tun: Patienten erst mal mit Sauerstoff versorgen und im schlimmsten Fall sogar künstlich beatmen. Tatsächlich ist laut Welt¬gesund¬heits¬organi¬sation (WHO) die Behandlung mit Sauerstoff eine zentrale Maßnahme bei einer schweren Covid-19-Infektion.“
(2) https://www.pharmazeutische-zeitung.de/ausgabe-382016/die-bedeutung-der-antiviralen-eigenschaften/
Hier nun erst einmal einige Auszüge als Kurzfassung aus dem o.a. Video/Webinar vom ERS Titel Info Link https://www.oxycare-gmbh.de/assets/files/Corona/perspectives_of_the_management_of_COVID_03-2020_Peschel.pdf
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