DRG-System: Einfluss auf Behandlungsqualität unklar

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Berlin – Mehr als 15 Jahre nach dessen Einführung fällt eine wissenschaftliche Bewer­tung des deutschen DRG-Systems (G-DRG) schwer. Das geht aus dem AOK-Krankenhaus­report 2020 hervor, in dem in diesem Jahr zahlreiche Aufsätze zum Thema „Finanzierung und Vergütung am Scheideweg“ zusammengefasst sind.

„Der bisherige Wissensstand bezüglich der Wirkungen des G-DRG-Systems ist in weiten Teilen uneindeutig“, heißt es in einem der Aufsätze, der von Jonas Schreyögg und Ricarda Milstein von der Universität Hamburg verfasst wurde.

Es bleibe „relativ unklar“, ob die Einführung des Fallpauschalensystems zu einer Verbes­se­rung der technischen Effizienz oder Kosteneffizienz geführt habe. Ebenso sei nicht be­kannt, ob die Einführung des Fallpauschalensystems einen Einfluss auf die Behandlungs­qualität genommen habe. Auch die Evidenz in der internationalen Literatur sei in den letzteren Bereichen heterogen.

Geringe Effekte auf die Mortalität

„International zeigen sich Hinweise auf cream-skimming und vorzeitige Entlassungen beziehungsweise bloody discharges sowie höhere Wiedereinweisungsraten, aber geringe Effekte auf die Mortalität“, schreiben Schreyögg und Milstein.

„Die mangelnde Evidenz, insbesondere hinsichtlich der Auswirkungen auf die Versor­gungs­qualität, macht eine ganzheitliche Bewertung des Fallpauschalensystems rund 15 Jahre nach seiner Einführung schwierig.“

Einer der Gründe für die schlechte Evidenzlage sei, dass bei der Einführung keine rando­misierte Kontrollgruppe von Krankenhäusern gebildet worden sei, die das DRG-System zunächst nicht eingeführt haben.

Zudem beginne die diagnosebezogene Fallpauschalenstatistik erst mit Einführung des Fallpauschalensystems. Dies erschwere Vergleiche vor und nach Einführung des Systems bezüglich zu betrachtender Indikatoren. „Beispielsweise kann somit nur eine unzurei­chen­de Risikoadjustierung für Qualitäts­vergleiche vor und nach Einführung vorgenomm­en werden“, heißt es in dem Aufsatz.

Durch Preisänderungen induzierte Mengenausweitung

Als weitestgehend gesichert dürfe allerdings der mäßige Einfluss der Nachfrageseite auf die Mengenentwicklung gelten. Die genaue Effektstärke variiere dabei stark zwischen den Diagnosegruppen.

„Ebenso darf als gesichert gelten, dass Veränderungen der Angebotsseite einen stärkeren Einfluss auf die Fallzahlentwicklung nehmen“, schreiben die Autoren. „Hierbei kommt es sowohl zu einer durch Preisänderungen induzierten Mengenausweitung als auch zu Up­coding.“

Derzeit wird in Deutschland über eine Weiterentwicklung des DRG-Systems nachgedacht. In einem weiteren Aufsatz fordern die Autoren, das System dabei nicht zu überfrachten. „Das G-DRG-System kann weder eine Krankenhausplanung noch eine regionale Leis­tungs­planung ersetzen“, schreiben Norbert Roeder, Wolfgang Fiori und Holger Bunze­meier vom Beratungsunternehmen Roeder & Partner.

„Wird erkannt, dass das G-DRG-System zu keinem Zeitpunkt die Lösung für alle Probleme der Krankenhausfinanzierung bieten konnte und kann, wird ein Großteil der Kritik am G-DRG-System zusammenfallen.“

Krankenhausplanung, Qualitätssicherung, Notfallversorgung, Aus- und Weiterbildung und zunehmend auch der Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung seien wichtige Themen, die außerhalb der Fallpauschalierung bearbeitet und gelöst werden müssten.

„Weltweit einmaliger Differenzierungsgrad“

„Das deutsche G-DRG-System hat einen weltweit einmaligen Differenzierungsgrad zum Preis einer hohen Komplexität erreicht“, schreiben die Autoren. „Während es zunächst vor­nehmlich dazu gedacht war, finanzielle Ressourcen der Versichertengemeinschaft sachge­rechter zur Finanzierung von Krankenhausleistungen einzusetzen, wurden die aus der Fallkostenkalkulation stammenden Kennzahlen zunehmend auch für krankenhausinterne Steuerungszwecke und Verteilungsalgorithmen genutzt.“

Die von klinischem Personal wahrgenommene und negativ besetzte Ökonomisierung müsse damit nicht ausschließlich Ausdruck des Einsatzes des G-DRG-Systems zur Kran­ken­hausfinanzierung sein.

„Auch der nicht sachgerechte Umgang mit DRG-Kennzahlen innerhalb von Krankenhäu­sern sowie die länderseitige Unterfinanzierung der Investitionskosten mit dem daraus folgenden Zwang, Investitionsmittel über die Fallpauschalen systemfremd zu erwirt­schaf­ten, haben wahrscheinlich erheblich zum ramponierten Image des G-DRG-Systems beige­tragen“, heißt es in dem Aufsatz. „Abhilfe können hier schwerlich Veränderungen am G-DRG-System selbst schaffen.“

Wettbewerbselement der Krankenkassen

Auch der mit der Einführung des G-DRG-Systems steigende administrative Aufwand – ins­besondere für die überbordenden Einzelfallprüfungen – habe die Akzeptanz des G-DRG-Systems schwer beeinträchtigt. „Werden Fallprüfungen statt zur Sicherstellung eines fairen Wettbewerbs unter den Krankenhäusern als Wettbewerbselement der Kran­kenkassen untereinander eingesetzt, kann allerdings kaum mit einem Rückgang des administrativen Aufwands gerechnet werden“, schreiben die Autoren. © fos/aerzteblatt.de