COVID-19: FDA warnt vor Risiken von Hydroxychloroquin und Chloroquin

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Silver Spring/Maryland − Noch Ende März hatte die US-Arzneimittelbehörde FDA den Einsatz der Malariamittel Hydroxychloroquin und Chloroquin außerhalb von klinischen Studien erlaubt. Jetzt warnt die Behörde in einer Drug Safety Communication vor Komplikationen, die sich vor allem (aber nicht nur) aus einer Verlängerung des QT-Intervalls im EKG ergeben. Anlass sind zunehmende Berichte über schwere Zwischen- und auch Todesfälle.

Hydroxychloroquin und Chloroquin werden wegen einer verbreiteten Resistenz als Malaria­mittel kaum noch eingesetzt. Für Hydroxychloroquin besteht eine Zulassung auf die rheumatoide Arthritis sowie den diskoiden und systemischem Lupus erythematodes. Nachdem 2 kleinere Studien aus Frankreich und China auf einen möglichen Nutzen bei COVID-19 hingewiesen haben, ist das medizinische Interesse an den Wirkstoffen gestiegen. Die Aussagen von Politikern (Trump in den USA und Macron in Frankreich) haben weltweit die Nachfrage gesteigert, so dass es rasch zu Lieferengpässen für Patienten mit rheumatischen Erkrankungen kam.

Die FDA hat sich dem öffentlichen Druck gebeugt und Ende März den Einsatz von Hydroxychloroquin und Chloroquin auch außerhalb klinischer Studien erlaubt. In einer „Emergency Use Authorization“ wurde sogar der Zugriff auf strategische Lagerbestände („Strategic National Stockpile“) ermöglicht. Einzige Einschränkung blieb, dass der Einsatz auf stationäre Patienten beschränkt bleiben sollte.

Pharmakologen hatten frühzeitig auf mögliche Komplikationen hingewiesen, zu denen neben Herzrhythmusstörungen auch eine Hypoglykämie, neuropsychiatrische Neben­wirkungen wie Unruhe, Verwirrtheit, Halluzinationen und Wahnvorstellungen gehören. Bei einer Überdosierung könne es auch zu epileptischen Anfällen, Koma und Herzstillstand kommen, warnte David Juurlink von der Universität Toronto (CMAJ 2020; DOI: 10.1503/cmaj.200528). Das Risiko steige, wenn die Patienten gleichzeitig das Antibiotikum Azithromycin erhalten, das in der Studie aus Frankreich die Wirksamkeit verbessert haben soll.

Die ersten Meldungen über Komplikationen ließen nicht lange auf sich warten. In Brasilien wurde Mitte des Monats eine klinische Studie abgebrochen, nachdem es bei mehreren Patienten zu tödlichen Arrhythmien oder zu Herzmuskelschäden gekommen war (medRxiv 2020; DOI: 10.1101/2020.04.07.20056424). Eine retrospektive Auswertung der Behandlung von 368 US-Veteranen (medRxiv 2020; 10.1101/2020.04.16.20065920) hat vor wenigen Tagen auf ein möglicherweise erhöhtes Sterberisiko hingewiesen.

Am Freitag hat die FDA in einer Drug Safety Communication vor möglichen Komplika­tionen gewarnt. Die Behörde nennt keine konkreten Zahlen. In der Datenbank „FDA Adverse Event Reporting“ hat es aber offenbar mehrere Meldungen zu unerwarteten Arzneimittel­wirkungen (UAW) gegeben. Auch bei den Giftnotrufzentralen der American Association of Poison Control Centers sind offenbar Anrufe eingegangen (was auf den Einsatz der Mittel im ambulanten Bereich oder gar in der Selbstmedikation hindeutet).

Laut der FDA sind die UAW bei Patienten aufgetreten, die im Krankenhaus oder ambulant mit Hydroxychloroquin/Chloroquin behandelt wurden – teilweise in Kombination mit Azithromycin. Bei den Patienten wurden eine Verlängerung des QT-Intervalls, ventrikuläre Tachykardien oder ein Kammerflimmern beobachtet, das in einigen Fällen tödlich ausging.

Die FDA warnt die Patienten eindringlich davor, Hydroxychloroquin/Chloroquin online zu kaufen und ohne Rezept einzunehmen. Die Ärzte werden auf die möglichen schweren Komplikationen hingewiesen, zu denen auch ein Anstieg der Insulinkonzentration mit der Gefahr einer schweren Hypoglykämie und eine Hämolyse bei Patienten mit Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel gehören.

Das Risiko von QT-Verlängerungen ist vor allem bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion erhöht oder wenn Patienten weitere Mittel einnehmen, die das QT-Intervall verlängern, etwa Azithromycin. Das Risiko bleibt auch nach dem Ende der Behandlung erhöht, da Chloroquin eine Plasmahalbwertszeit von 10 bis 30 Tagen hat. Bei Hydroxychloroquin beträgt sie sogar im Durchschnitt 45 Tage.

Kardiologen der New York University School of Medicine haben unter 84 Patienten, die mit einer Kombination aus Hydroxychloroquin und Azithromycin behandelt wurden, Verlän­gerungen der QTc-Intervalle von 435 auf 463 ms beobachtet (QTc berücksichtigt die Herzfrequenz). Bei 9 Patienten (11 %) stieg der Wert auf über 500 ms, die Ehud Chorin und Mitarbeiter in Nature Medicine (2020; DOI: 10.1038/s41591-020-0888-2) als hochriskant auf eine maligne Arrhythmie einstufen. Eine Torsade de pointes oder ein lebensgefährliches Kammerflimmern sind jedoch niemals aufgetreten. © rme/aerzteblatt.de