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CIRSforte: Immer mehr Hausärzte wollen aus Fehlern lernen

Freitag, 22. Mai 2020

/HNFOTO, stock.adobe.com

Frankfurt am Main – Immer mehr Arztpraxen sind bereit, systematisch aus Fehlern zu lernen. Das geht aus dem Abschlussbericht eines Pilotprojekts hervor. Die Untersuchung hat aus Sicht der Initiatoren bewiesen, „dass Fehlermanagement das Sicherheitsklima stärkt und praxistauglich umsetzbar ist“, wie die Initiatoren berichten.

Durchgeführt wurde die Analyse vom Institut für Allgemeinmedizin der Goethe-Univer­sität, dem Aktionsbündnis Patientensicherheit und der Techniker-Krankenkasse. Dafür wurden 184 Arztpraxen im Rahmen von CIRSforte bei der Einführung eines Fehlerbe­richts- und Lernsystems unterstützt und 17 Monate lang begleitet.

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In dieser Zeit habe sich „vieles positiv verändert“, bilanzierte Projektleiterin Beate Müller. Die Praxen haben zum Beispiel das Thema Fehlermanagement als festen Tagesordnungs­punkt ihre Teamsitzungen aufgenommen oder Verantwortlichkeiten benannt.

Fehlerquellen gebe es viele: Beispielsweise können Patienten verwechselt werden, weil es im Wartezimmer gleiche Nachnamen gibt. Oder es wird einem Patienten irrtümlich Blut entnommen oder ein fehlerhaftes Rezept ausgehändigt.

„Wenn so etwas passiert, helfen Appelle, beim nächsten Mal besser aufzupassen, nicht weiter“, sagt Projektleiterin Müller, man müsse nach den Ursachen suchen. Das gelinge nur, wenn Mitarbeiter keine Angst haben müssen, für einen Fehler bestraft zu werden. Meistens sei auch nicht eine einzelne Person schuld, sondern eine Verkettung unglückli­cher Umstände.

CIRS steht für „Critial Incident Reporting System“, also ein Berichtssystem für kritische Ereignisse. In Krankenhäusern sind CIRS-Systeme seit langem üblich, im ambulanten Sektor sahen die Projektverantwortlichen vor Beginn der Studie Nachholbedarf.

„Die Möglichkeiten, die das Lernen aus Fehlern bietet, werden im ambulanten Bereich noch deutlich zu wenig genutzt“, hieß es in einem Flyer, mit dem 2018 um Studienteil­nehmer geworben wurde. © dpa/aerzteblatt.de

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