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Politik

Früherkennung des Prostatakrebses sollte nicht beim PSA-Test haltmachen

Montag, 25. Mai 2020

/picture alliance, Cultura RF

Berlin – In seinem Abschlussbericht zu der Frage, ob Männern ohne Verdacht auf Prosta­takrebs innerhalb der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) in Deutschland ein Prosta­takarzinom-Screening mittels PSA-Test angeboten werden sollte, kommt das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) in Köln endgültig zu dem Schluss, dass der Nutzen den Schaden nicht überwiege.

Damit wiederholt das IQWiG sein Urteil aus dem Vorbericht über den Bluttest, bei dem das prostataspezifische Antigen (PSA) bestimmt wird, um Hinweise auf einen bösartigen Tumor der Prostata zu erhalten.

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Der Auftrag zu dieser Prüfung war vom Gemeinsamen Bundes­aus­schuss (G-BA) ausgegan­gen. Nach Ende des Stellungnahmeverfahrens wurde der im Januar 2020 publizierte Vor­bericht unter anderem um einen Absatz „Maßnahmen zur Verringerung der Screening­schä­den“ ergänzt.

„Darüber sind wir ausgesprochen froh“, sagte der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Urologie, Jens J. Rassweiler, dem Deutschen Ärzteblatt. „Darin kommt immerhin zum Ausdruck, dass man den PSA-Test nicht isoliert sehen darf und der tatsächliche Nutzen für den Patienten nur in einem Paket von Diagnosemaßnahmen und individueller Beratung liegen kann“, so der Ärztliche Direktor der Klinik für Urologie und Kinderurologie der SLK-Kliniken Heilbronn.

Dabei kommt es angesichts der nicht bestrittenen Überdiagnosen vor allem darauf an, un­nötige Biopsien zu vermeiden und jenen Patienten, die nicht von einer Therapie – sprich Operation oder Bestrahlung – profitieren würden, diese auch zu ersparen.

Bei der Entscheidung, ob bei erhöhtem PSA-Wert eine Biopsie vorgenommen werden soll­te, spielt (nach Untersuchung und transrektalem Ultraschall) vor allem die mehrpara­metrische Magnetresonanztomografie (mpMRT) eine Rolle. „Damit können wir den Anteil der Biopsien substanziell verringern“, sagte Rassweiler.

Auch das IQWiG hält im Bericht fest, es sei „nachvollziehbar“, dass Maßnahmen wie die mpMRT zu einer Verringerung der Anzahl jener Männer führen könne, bei denen eine Bi­opsie durchgeführt werden soll. Hinter dieser Maßnahme stehe die „plausible Annahme“, dass vor allem die klinisch nicht signifikanten Prostatakarzinome überdia­gnos­tiziert sind. Allerdings würde dies erst mit zwei kürzlich gestarteten neuen Screeningstudien valide untermauert werden können – und deren Ergebnisse seien nicht vor 2028 zu erwarten.

„Die Frage ist aber, ob wir tatsächlich so lange warten müssen und wollen, bevor wir eine PSA-basierte Früherkennung mit einem klaren Algorithmus etablieren können“, gibt Rass­weiler zu bedenken. Schon jetzt sei erkennbar, dass immer mehr Männer in leider fortge­schrittenen Tumorstadien diagnostiziert würden und damit nicht mehr kurativ behandelt werden könnten.

Auch hier erkennt das IQWiG an, dass der PSA-Test dabei helfe, die Zahl der Diagnosen von metastasierten Prostatakarzinomen zu verringern. Und es erkennt ebenfalls an, dass dadurch unabhängig von der Lebensverlängerung den „Patienten eine Belastung durch eine metastierte Krebserkrankung erspart oder zeitlich verzögert wurde“, heißt es in dem Abschlussbericht. Aber auch dies sei nicht Nutzen genug, um die Sache zugunsten des PSA-Testes zu entscheiden.

Es handele sich nur um etwa ein Drittel derer, denen eine Erkrankung mit Metastasen er­spart würde. Das sind gleichwohl immerhin 20.000 Männer, die derzeit in Deutschland mit einem fortgeschrittenen Prostatakarzinom leben – bei 60.000 Neuerkrankungen und 13.000 Todesfällen.

Diese haben nicht nur über Jahre mit tumorbedingten Schmerzen zu kämpfen, auch mit den zum Teil schwerwiegenden Nebenwirkungen von Chemo- und Immuntherapien. On­ko­logen und Urologen bezeichnen dieses oft jahrelange Siechtum immer öfter als einen erheblichen Preis, den diese Patienten für ein zu spät erkanntes Karzinom bezahlen müssen.

Fortgeschrittene Tumore der Prostata werden außerdem zu einem erheblichen Kosten­fak­tor. So schlägt beispielsweise die Therapie des kastrationsresistenten Tumors mit rund 150.000 Euro pro Jahr zu Buche, die neuen Immuntherapien werden diese Kosten abseh­bar weiter in die Höhe treiben.

Rassweiler hebt – wie auch die Stellungnahme seiner Fachgesellschaft an das IQWiG – hervor, dass der PSA-Test inzwischen lediglich einer von mehreren Bausteinen sei, die ge­mäß S3-Leitlinien in Deutschland zur Früherkennung des Prostatakarzinoms zur Anwen­dung kommen.

Daher appellieren die Urologen zusammen mit zahlreichen anderen Fachgesellschaften, darunter den Onkologen und Strahlentherapeuten, an den G-BA und die Krankenkassen, es nicht bei der Prüfung des reinen PSA-Testes zu belassen, sondern im Rahmen einer ri­si­koadaptieren Aufklärung, Diagnostik und Therapie der infrage kommenden männli­chen Bevölkerung die damit verbundenen Chancen nicht zu versagen. © mls/aerzteblatt.de

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Avatar #106067
dr.med.thomas.g.schaetzler
am Donnerstag, 28. Mai 2020, 14:22

Individualisiertes PSA-Screening alternativlos

Die in „Annals of Internal Medicine“ veröffentlichte Re-Analyse maßgeblicher Studien kommt zum gegenteiligen Schluss wie das IQWiG. Das PSA-Screening ist danach in der Lage, das Mortalitätsrisiko für Prostatakrebs zu senken: Tsodikov A, Gulati R, Heijnsdijk EAM, et al.: "Reconciling the Effects of Screening on Prostate Cancer Mortality in the ERSPC and PLCO Trials."
http://annals.org/aim/article/2652567/reconciling-effects-screening-prostate-cancer-mortality-erspcplcotrials

Außerdem stützt eine Literaturstelle bei Keller et al.: Lenzen-Schulte, M "Prostatakrebs: Die Kritik am PSA wird immer leiser" Dtsch Ärztebl 2017; 114 (39): A-1757/B-1493/C-1463 in keiner Weise die von Keller geäußerten Hypothesen. M. Lenzen-Schulte "Die jetzt veröffentlichte Re-Analyse beider Studien bestätigt dies: Für jedes einzelne Jahr, das ein Prostatakrebs infolge der PSA-Testung früher entdeckt wurde, ging die prostatakrebsspezifische Mortalität um 7–9 % zurück. In der ERSPC-Interventionsgruppe hatte dies eine relative Risikoverminderung von 27–32% und in der PLCO-Studie eine relative Senkung des Risikos von 25–31% im Vergleich zu den jeweiligen Kontrollgruppen zur Folge" (Zitat Ende)
Erkenntnisse, die auf dem Deutschen Urologenkongress 2017 in Dresden vorgestellt wurden, konnten dies indirekt bestätigen:
https://www.urologenportal.de/fachbesucher/kongresse/dgu-kongress/69-dgu-kongress.html
Eine Forschungsgruppe den Münchner Prof. Dr. med. Christian Stief, hatte untersucht, wie sich die Tumorcharakteristik in den vergangenen 12 Jahren verändert hat.

Trotzdem behauptet die Homepage des Harding-Zentrums für Risikokompetenz weiterhin, dass die Prostatakrebs-Früherkennung keinen Einfluss auf die Anzahl der Toten durch Prostatakrebs habe: "1000 Männer ohne/mit Früherkennung - Nutzen - wie viele Männer starben an Prostatakrebs? 7..." Zugleich ist die Reduktion der Mortalität da. "Bei 11-jährigem Follow-up fand die ERSPC-Studie, dass 4 von 1.000 Männern in der Nichtscreeninggruppe und knapp unter 3 von 1.000 Männern in der Screeninggruppe starben."

Die Entscheidung der U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) vom Mai 2012, der PSA-Test tauge wenig zum Prostatakrebs-Screening, war auf eine irregeleitete Hypothese zurückzuführen: Risiken, an einem Prostatatumor zu sterben, könnten durch das Screening selbst gesenkt werden. Darum sind Studienergebnisse inkonsistent und widersprüchlich. Um einen Todesfall zu verhindern, ist die "Number Needed to Screen" mit 300 bis über 1000 Patienten für substanzielle Ergebnisse deshalb unerreichbar hoch.

Die Schlussfolgerungen der Publikation von B. Bhindi et al. (Universität Toronto/CAN) mit dem Titel: "Impact of the U.S. Preventive Services Task Force Recommendations Against PSA Screening on Prostate Biopsy and Cancer Detection Rates" sind inhaltlich dramatisch. Die Anzahl der Biopsien sinkt in Abhängigkeit von seltenerem PSA-Screening um 38 bis knapp 50 Prozent. Dass im Einzugsgebiet der Studie die Zahl der aufgedeckten niedrig malignen Prostatakarzinome geringer geworden ist, mag noch ermutigend sein, aber der plötzliche Absturz der Detektionsrate von hochmaligem Vorsteherdrüsen-Karzinomen mit Gleason-Score 7-10 sei beunruhigend, so die Autoren ["Conclusions - Following the USPSTF recommendation, the number of biopsies performed (total and first-time biopsies), based on referrals from our catchment area, have decreased. This is likely due to decreased use of PSA-screening. Although encouraging that fewer low risk PCs are being diagnosed, the sudden decrease in the detection rate of Gleason 7-10 PCs is concerning."]

Die Prävalenz unerkannter Prostata-Karzinome steigt, weniger inzidentelle, insbesondere hochmalige Prostatakarzinome werden frühzeitig detektiert. Die urologische Versorgung, Heilung und Linderung von frühen Stadien mit unterschiedlichen Malignitätsgraden sinkt. Kann das im Interesse unserer Patienten sein?

"Der Urologe" unter folgenden Link http://link.springer.com/article/10.1007/s00120-018-0697-0
Das IQWiG ist hier offensichtlich in eine wissenschaftliche Falle gelaufen.

Mf + kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
Avatar #591642
DocFit
am Dienstag, 26. Mai 2020, 23:33

PSA-Test als Screening

Ich wende als Hausarzt den Test nur auf ausdrücklichen Wunsch der Patienten (mit Rechnung vom Labor!) oder bei palpatorischen Verdacht im Rahmen der Krebsvorsorge an. Wie groß ist der Anteil an Patienten mit metastasiertem Carcinom, die einen rektal unauffälligen Befund aufweisen und kein PSA-Test gemacht wurde.
Avatar #591642
DocFit
am Dienstag, 26. Mai 2020, 23:22

PSA-Test als Screening

Mir wird aus dem Artikel nicht deutlich, ob die Patienten mit metastasiertem Prostaracarcinom gar nicht zur Vorsorge (rektale Untersuchung) gegangen sind oder ob lediglich der PSA-Test bei unauffälligem rektalen Befund fehlte.
LNS

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