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Medizin

„Deprescribing“: Kann die Zahl der Hochdruckmedikamente im höheren Alter gesenkt werden?

Freitag, 12. Juni 2020

/giorgiomtb, stock.adobe.com

Oxford − Britische Mediziner haben in einer randomisierten Studie versucht, die Zahl der Antihypertonika bei über 80-jährigen Patienten zu senken, ohne die Blutdruckziele zu gefährden. Nach den im Amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2020; 323: 2039-2051) vorgestellten Ergebnissen war dies kurzfristig möglich. Die erhoffte Verbesserung der Verträglichkeit stellte sich jedoch nicht ein.

Mit zunehmendem Alter steigt bei den meisten Menschen die Zahl der Erkrankungen und damit auch die Zahl der eingenommenen Medikamente. Die Polypharmazie belastet die Patienten nicht nur durch einen Anstieg der Nebenwirkungen. Für die Ärzte kann es schwierig werden, die Gefahren zu erkennen, die sich aus möglichen Wechselwirkungen zwischen den einzelnen Wirkstoffen ergeben. Eine „Deprescribing“-Bewegung versucht deshalb, die Zahl der notwendigen Medikamente auf ein Minimum zu senken.

Die OPTIMISE-Studie hat die Strategie jetzt an einer Gruppe von über 80-jährigen Hypertonikern untersucht. An 69 Praxen in England wurden 569 Patienten auf 2 Gruppen randomisiert. In einer Gruppe wurde die Behandlung wie zuvor fortgesetzt. In der anderen sollten die Hausärzte versuchen, eines der eingesetzten Antihypertonika abzusetzen. Dabei sollten sie darauf achten, dass die Blutdruckziele weiter eingehalten werden. Sie liegen in England bei einem maximalen systolischen Druck von 150 mm Hg.

Dies gelang nach 12 Wochen bei immerhin 187 von 282 Patienten (66,3 %). Bei 229 Patienten (86,4 %) lag der systolische Blutdruck am Ende bei unter 150 mm Hg gegenüber 236 Patienten (87,7 %) in der Kontrollgruppe. Die Differenz war mit einem relativen Risiko von 0,98 mit einem einseitigen 97,5-%-Konfidenzintervall von 0,92 bis unendlich innerhalb der Non-Inferioritätsmarge von 0,90, die das Team um James Sheppard von der Universität Oxford vor Beginn der Studie festgelegt hatte.

Demnach hatte die Studie ihr Ziel erreicht: Bei 2/3 der Patienten konnte ein Wirkstoff eingespart werden, ohne dass die Blutdruckziele gefährdet wurden. Auf den zweiten Blick zeigte sich jedoch, dass der systolische Blutdruck im Durchschnitt um 3,4 mm Hg (95-%-Konfidenzintervall 1,1 bis 5,8 mm Hg) angestiegen war.

Auch beim diastolischen Wert wurde ein signifikanter Anstieg um 2,2 mm Hg (0,9 bis 3,6 mm Hg) verzeichnet. Dass dies den betagten Menschen langfristig noch schaden wird, wie das für jüngere Menschen auch für diese geringen absoluten Blutdruckunterschiede gezeigt werden konnte, lässt sich nach 12 Wochen noch nicht abschätzen.

Auffällig ist, dass ein wesentliches Ziel des „Deprescribing“, eine Verbesserung der Verträglichkeit, (noch?) nicht erreicht wurde. Die Häufigkeit von Nebenwirkungen nahm sogar eher zu. Insgesamt 49,3 % der Patienten erlitten wenigstens eine Nebenwirkung gegenüber 39,4 % der Patienten in der Kontrollgruppe (adjustierte Risk Ratio 1,28; 1,06 bis 1,54). In der „Deprescribing“-Gruppe kam es bei 20 Patienten zu kardiovaskulären Problemen wie Brustschmerzen, Arrhythmien oder Episoden eines erhöhten Blutdrucks gegenüber nur 8 Patienten in der Kontrollgruppe.

Bei 12 Patienten wurde eine schwere Nebenwirkung registriert gegenüber nur 7 in der Kontrollgruppe (adjustierte Risk Ratio 1,72; 0,68 bis 4,29). Der Editorialist Eric Peterson vom Duke University Medical Center in Durham/North Carolina ist angesichts dieser Zahlen nicht von den Vorteilen des „Deprescribing“ überzeugt. Er verweist darauf, dass klinische Studien den Nutzen einer aggressiven Blutdrucksenkung im Alter belegt hätten.

In der HYVET-Studie hätte die Senkung des Blutdrucks auf unter 150/80 mm Hg bei über 80-Jährigen das Schlaganfallrisiko um 30 %, das Risiko eines Herzversagens um 64 % und die Mortalität um 21 % gesenkt (NEJM 2008; 358: 1887-1898).

Seit der SPRINT-Studie, in der sich eine aggressive Blutdrucksenkung auf systolisch 120 mm Hg als vorteilhaft erwiesen hatte (NEJM 2015; 373: 2103-2116), empfehlen die Fachverbände der US-Kardiologen unabhängig vom Alter einen Zielwert von unter 130/80 mm Hg. Er ist im hohen Alter nur mit mehreren Wirkstoffen zu erreichen, was einer „Deprescribing“-Strategie noch engere Grenzen setzen würde als in England. © rme/aerzteblatt.de

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