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Medizin

Kopf-Hals-Tumoren: Dosis-optimierte Strahlentherapie verbessert Schluckfähigkeit, ohne onkologisches Risiko zu erhöhen

Dienstag, 2. Juni 2020

/medistock - stock.adobe.com

Alexandria - Eine Strahlentherapie kann Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren in vielen Fällen heilen, aber die Toxizität ist manchmal erheblich: Insbesondere kommt aufgrund der Bestrahlung sensibler anatomischer Strukturen es häufig zu einer Dysphagie. Britische Radioonkologen stellten bei der virtuellen Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology (ASCO) soeben eine randomisierte Studie vor, wonach eine partielle Aussparung dieser Strukturen diese Nebenwirkung bessert, ohne die onkologische Sicherheit zu beeinträchtigen [J Clin Oncol 38: 2020 (suppl; abstr 6508), DOI 10.1200/JCO.2020.38.15_suppl.6508].

Neu diagnostizierte Oro- und Hypopharynx-Tumoren werden in der Regel in kurativer Intention bestrahlt, häufig in Kombination mit einer Chemotherapie. Insbesondere die Radiotherapie kann, weil sie sensible anatomische Strukturen tangiert, erhebliche negative Auswirkungen auf die Lebensqualität haben, mit denen die Patienten bei einer häufig guten onkologischen Prognose unter Umständen jahrzehntelang leben müssen. Neben radiogener Mukositis ist eine häufig auftretende Nebenwirkung eine Dysphagie, verursacht unter anderem durch strahlenbedingte Schäden an den Schlundschnürer-Muskeln (Musculus constrictor pharyngis superior, medius und inferior).

Risikofaktoren sind laut der S2e-Leitlinie „Supportive Maßnahmen in der Radioonkologie“ der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie unter anderem hohe Strahlendosen und eine gleichzeitig gegebene Chemotherapie. Die Einführung moderner Methoden bei Planung und Anwendung, die eine stärkere Fokussierung auf das Tumorgewebe gestatten, haben die Strahlentherapie verträglicher gemacht: Zum einen kann die Dosisverteilung im Zielvolumen optimiert werden, indem man zum einen bei der 3D-konformalen Radio­therapie (3D-CRT) mithilfe von Lamellenblenden die Geometrie der Strahlenfelder mit maximaler Präzision vorgibt und so die Dosisverteilung dreidimensional exakt an das mittels Bildgebung ermittelte Zielvolumen anpasst. Daneben kann man zusätzlich die Intensität des Strahls modulieren (intensitätsmodulierte Radiotherapie, IMRT).

Auch bei Anwendung dieser fortgeschrittenen Verfahren lässt sich aber eine Dysphagie nicht immer verhindern, sodass die britischen Strahlentherapeuten in ihrer Phase-III-Studie CRUK/14/014 weitere Möglichkeiten ausloteten (ClinicalTrials.gov No. NCT25458988): Durch Reduktion der Strahlendosis auf die mit Dysphagie und Atmung assoziierten Strukturen (Dysphagie-optimierte IMRT; Do-IMRT) sollten die Auswirkungen auf die Schluckfunktion gegenüber der Standard-IMRT optimiert werden.

Wie Christopher Nutting, London, beim ASCO-Kongress berichtete, wurden innerhalb von knapp zwei Jahren 112 Patienten mit Oro- oder Hypopharynx-Tumoren der Stadien T1–4, N0–3, M0 auf eine der beiden Bestrahlungsmodalitäten randomisiert. Bei der Standard-IMRT wurden Primärtumor und klinisch auffällige Lymphknoten mit 65 Gy in 30 Fraktionen, die übrigen Pharynx-Areale und Lymphknoten mit einem Risiko für mikroskopischen Befall mit 54 Gy in 30 Fraktionen bestrahlt. Bei der Do-IMRT wurde die mittlere Dosis auf die oberen und mittleren Schlundschnürer (bei Oropharynx-) beziehungsweise auf den unteren Schlundschnürer (bei Hypopharynx-Tumoren) auf unter 50 Gy beschränkt. Wenn befallene Strukturen in diesem Bereich lagen, konnten die Patienten nicht eingeschlossen werden. Primärer Endpunkt war der Gesamtscore des MD Anderson Dysphagia Inventory (MDADI) nach zwölf Monaten, der doppelblind erhoben wurde.

Die meisten Patienten hatten zeitgleich mit der Strahlen- eine Chemotherapie, meist auf Cisplatin-Basis, erhalten. Die mittleren Dosen auf die Schlundschnürer-Muskeln lagen im experimentellen Arm tatsächlich signifikant unter denen im Kontrollarm, ganz besonders im Stratum der Patienten mit Hypopharynx-Karzinomen. Der Unterschied beim primären Endpunkt war so auch signifikant: Zwölf Monate nach Do-IMRT lag der MDADI-Gesamtscore bei im Mittel 77,7 (von 100 möglichen) Punkten, im Kontrollarm bei 70,5 Punkten (p = 0,037).

Die Differenz war bereits nach drei und sechs Monaten ebenfalls zugunsten der Do-IMRT augefallen, aber längst noch nicht so ausgeprägt wie nach einem Jahr. Auch bei anderen als sekundäre Endpunkte erhobenen Messwerten (der Möglichkeit, normales Essen zu sich zu nehmen, in der Öffentlichkeit essen zu können, normal sprechen zu können usw.) war die Do-IMRT jeweils um 10–12 von 100 Punkten überlegen. In einem Fragebogen gaben nach einem Jahr 40% der Patienten nach Do-IMRT, aber nur 15% nach Standardbestrahlung an, so gut wie vor der Therapie schlucken zu können, während 58% versus 80% bestimmte feste Speisen nicht schlucken konnten.

Kongress-Highlights

Alle Berichte vom ASCO auf www.aerzteblatt.de/asco2020

Auch onkologisch scheint das Dosis-sparende Verfahren sicher zu sein: Lokalrezidive traten hier in zwei, nach Standardtherapie in einem Fall auf; keines davon war im Do-IMRT-Arm in einem der ausgesparten Muskeln zu finden. Auch beim Auftreten von Fernmetastasen (zwei Fälle nach Standard-, einer nach Do-IMRT) und Todesfällen (fünf bzw. zwei) schnitt die experimentelle Methode zumindest nicht ungünstiger ab. Nach Ansicht der Autoren, so Nutting, ist die Dosis-optimierte Strahlentherapie damit ein neuer Therapiestandard für Patienten mit regional begrenzten Kopf-Hals-Tumoren, die einer Radio(chemo-)therapie bedürfen. © jfg/aerzteblatt.de

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