Große regionale Unterschiede bei Wirtschaftlich­keitsprüfungen

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Berlin – Die Zahl der Regresse in Deutschland ist tendenziell rückläufig. Das zeigt eine Abfrage des Deutschen Ärzteblatts in den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen).

Zudem variiert die Art der Wirtschaftlichkeitsprüfung in den einzelnen KVen, seit die Bundes­regierung in dem 2015 verabschiedeten GKV-Versorgungsstärkungsgesetz die bis dahin vorgegebene Richtgrößenprüfung durch regionale Vereinbarungen zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Krankenkassen vor Ort ersetzte.

Hessen: Neun Ärzte wurden 2017 in Regress genommen

In Hessen beispielsweise stieg im Bereich der Arzneimittel die Zahl der Auffälligkeiten bei den Richtgrößenprüfungen von 2015 auf 2016 zunächst von 916 auf 1.106, bevor sie 2017 auf 513 sank. Die Zahl der tatsächlich erfolgten Verfahrenseröffnungen stieg analog dazu von 2015 auf 2016 von 29 auf 46, bevor sie 2017 auf 12 sank.

In diesem Zeitraum haben sich die Aufgreifkriterien bei der Richtgrößenprüfung geän­dert: Vor 2017 wurden Verordnungen geprüft, die 25 Prozent über der Richtgröße lagen; seither liegt die Grenze bei 45 Prozent. Die Zahl der Beratungen nach der Vorgabe „Bera­tung vor Regress“ lag in den Jahren 2015 bis 2017 bei 42 Ärzten im Bereich der Arznei­mittel und bei 90 Ärzten im Bereich der Heilmittel.

Im GKV-Versorgungsstrukturgesetz aus dem Jahr 2012 hatte der Gesetzgeber festgelegt, dass Ärzte bei einer erstmaligen Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 Prozent zunächst eine individuelle Beratung erhalten. Erst bei einer weiteren Über­schrei­tung kann seither ein Erstattungsbetrag festgesetzt werden.

Die Zahl der Ärzte, die am Ende einen Regress zahlen mussten, liegt dabei im einstel­ligen Bereich: Im Arzneimittelbereich waren es drei Ärzte im Jahr 2015, acht Ärzte im Jahr 2016 und vier Ärzte im Jahr 2017. Im Heilmittelbereich sank die Zahl der Ärzte, die in Regress genommen wurden, von 13 im Jahr 2015 auf neun im Jahr 2016 und schließlich auf fünf im Jahr 2017.

Rheinland-Pfalz: Keine Richtgrößenprüfungen in den vergangenen drei Jahren

In Rheinland-Pfalz gab es nach Auskünften der KV in den vergangenen drei Jahren keine Richtgrößenprüfungen, weil die Vertragsärzte im Land das vereinbarte Gesamtausgaben­volumen jeweils eingehalten haben. Insofern gab es in dem Bundesland auch keine „Be­ratung vor Regress“.

Nordrhein: Mehr Einzelfallprüfungen durch Krankenkassen

In Nordrhein besteht die Wirtschaftlichkeitsprüfung jetzt aus verschiedenen Verfahrens­formen, die sich unterschiedlich entwickelt haben. „Während Einzelfallprüfungen, die etwa auf Antrag einer einzelnen Krankenkasse einge­leitet werden, stetig zugenommen haben, sind statistische, von Amts wegen eingeleitete Verfahren de facto bedeutungslos geworden“, schreibt die KV.

„So sehen wir bei den ‚klassischen‘ Einzelfallprüfungen der Krankenkassen rund 20.000 Anträge pro Jahr – in den Jahren 2017 bis 2019 –, von denen allein rund 10.000 Prüfan­träge auf den Sprechstundenbedarf entfallen.“ Demgegenüber seien von den rund 13.500 nordrheinischen Praxen in den letzten drei Jahren gerade mal 23 in eine statistische Prü­fung wie etwa eine Durchschnittswerte­prüfung einbezogen worden.

„In den vergangenen drei Jahren ist die Anzahl der Mitglieder, die Regresszahlungen leis­ten mussten, in etwa gleichgeblieben“, erklärt die KV Nordrhein. „Bei den Einzelfall­prü­fungen ist dies allerdings in rund 95 Prozent der Verfahren der Fall. Bei den statis­tischen Prüfungen wurden hingegen im Durchschnitt lediglich zwei Regresse pro Jahr festge­setzt.“

Veränderungen habe es dabei auch bei der Höhe der Regresszahlungen gegeben. „Nach der Abkehr von den statistischen Richtgrößenverfahren, deren Nachforderungen nicht selten fünfstellige Beträge erreichten, stehen heute die Einzelfallprüfungen mit deutlich kleineren Beträgen im Mittelpunkt, die gleichwohl häufig mit enormen Aufwänden in den Praxen verbunden sind“, so die KV.

Zu der Verschiebung habe die 2017 vorgenommene Harmonisierung zwischen der in der nordrheinischen Prüfvereinbarung festgelegten „Mindestschadenssumme“ und der im Bun­desmantelvertrag normierten „Bagatellgrenze“ erheblich beigetragen. „Galt zuvor eine Schadensgrenze von 150 Euro pro Quartal, können heute Anträge bereits ab 30 Euro gestellt werden“, so die KV.

Westfalen-Lippe: Statistische Prüfungen konstant auf niedrigem Niveau

Auch in Westfalen-Lippe hat die Zahl der Wirtschaftlichkeitsprüfungen im Bereich der Ein­zelprüfanträge zwischen 2017 und 2018 von 3.660 auf 4.670 zugenommen. Die sta­tistischen Prüfungen im Arznei- und Heilmittelbereich zeigten hingegen eine konstant niedrige Tendenz mit jeweils weniger als 30 erstinstanzlich betroffenen Vertragsarzt­pra­xen pro Jahr.

Als von der Prüfungsstelle festgesetzte Maßnahme wurden im Jahr 2018 45 Beratungen vor Regress ausgesprochen und im Jahr 2019 97 Beratungen. Von der Durchschnitts­wer­te­prüfung sind der KV zufolge pro Jahr etwa 150 bis 250 Ärzte betroffen.

Die Summe der Gesamtregresszahlungen ist im Jahr 2018 mit fast vier Millionen Euro insgesamt angestiegen – vor allem durch einen großen Anteil an Verordnungen unzu­lässiger Mittel im Sprechstundenbedarf.

Ansonsten liege die erstinstanzliche Regresssumme über alle Ärzte zwischen 1 und 1,5 Millionen Euro pro Jahr, schreibt die KV. Hierbei sei allerdings zu beachten, dass es sich um erstinstanzliche Regresse handle. Häufig ergäben sich hier noch deutliche Reduk­tionen im Verlauf des weiteren Verfahrens.

Baden-Württemberg: Weniger statistische Auffälligkeitsprüfungen

In Baden-Württemberg wurde in der aktuell geltenden Prüfvereinbarung festgelegt, dass die Wirtschaftlichkeit ärztlicher Leistungen durch Einzelfallprüfungen, Zufälligkeits­prü­fun­gen und nach Durchschnittswerten geprüft wird.

Die Einzelfallprüfung findet dabei auf Antrag der KV, eines Verbandes oder einer Kranken­kasse statt. Unzulässig sind Anträge bis zu einem Betrag von 50 Euro. Die Zufällig­keits­prü­fung erfolgt durch die Gemeinsame Prüfungsstelle von KV und Kranken­kassen.

Die Prüfung der Behandlungsweise nach Durchschnittswerten findet auf Antrag der KV oder von Verbänden statt. Antragstellungen sind dabei nur für höchstens fünf Prozent der Vertragsärzte zulässig. Die Prüfung kann die Gesamttätigkeit des Arztes, die in einzelnen Leistungsgruppen zusammengefasste Tätigkeit und/oder einzelne Abrechnungsnummern umfassen.

Seit der Ersetzung der ehemaligen Richtgrößen durch praxisindividuelle Richtwerte im Jahr 2017 hat sich die Zahl der statistischen Auffälligkeitsprüfungen im Verordnungs­be­reich Arzneimittel reduziert. In der Folge reduzierte sich auch die Anzahl der Nachfor­derungen in diesem Bereich von 2016 auf 2017.

In die aktuelle Prüfvereinbarung wurde eine Amnestieregel mit aufgenommen, die be­sagt, dass nach fünfjähriger Unauffälligkeit statt einer Nachforderung erneut eine indi­viduelle Beratung folgt.

Saarland: Ein Regress infolge einer Richtgrößenprüfung in drei Jahren

Im Saarland haben sich die Vertragspartner auf die Weiterführung der Richtgrößen­prü­fung als Regelprüfung verständigt. Allerdings werden die Richtgrößen nun nicht mehr nach dem Status – Mitglied, Familienangehöriger oder Rentner –, sondern nach vier Al­tersklassen gegliedert.

2015 gab es im Saarland im Bereich der Arzneimittel 135 Richtgrößenprüfungen. 2016 sank diese Zahl auf 41, bevor sie 2017 wieder auf 233 anstieg. Bei den Heilmitteln stieg die Zahl der Richtgrößenprüfungen von 36 im Jahr 2015 auf 82 im Jahr 2016 und auf 183 im Jahr 2017. In den vergangenen drei Jahren gab es im Saarland eine „Beratung vor Re­gress“ sowie einen Regress infolge einer Richtgrößenprüfung.

Infolge einer „unzulässigen Verordnung im Einzelfall“ wurden 2017 123 Regressforde­run­gen in einer Höhe von 114.337 Euro gestellt, im Jahr 2018 104 Regressforderungen in einer Höhe von 56.535 Euro und 2019 110 Regressforderungen in einer Höhe von 80.297 Euro.

Sachsen: Zahl der Richtgrößenprüfungen sinkt

In Sachsen wurden im Arzneimittelbereich die bis 2018 geltenden Richtgrößen für viele Fachgruppen durch Zielwerte abgelöst. Im Heilmittelbereich gelten hingegen weiterhin die Richtgrößen.

Zuvor hatte sich die Zahl der Richtgrößenprüfungen im Bereich Heilmittel von 102 Prü­fun­gen im Jahr 2015 auf 18 Prüfungen im Jahr 2016 reduziert, bevor sie im Jahr 2017 wie­der leicht auf 25 Prüfungen angestiegen war. Im Bereich der Arzneimittel sank die Zahl in demselben Zeitraum von 61 auf 35 und dann auf 30 Prüfungen.

Bei den Richtgrößenprüfungen im Heilmittelbereich gab es im Jahr 2015 neun Bera­tun­gen anstelle eines Regresses und einen Regressfall, im Jahr 2016 eine Beratung und zwei Regresse und im Jahr 2017 keine Beratung und einen Regress.

Die Höhe der Gesamtregressforderungen lag 2015 bei den Heilmitteln bei 9.908 Euro, 2016 bei 22.297 Euro und 2017 bei 5.523 Euro. Bei den Richtgrößenprüfungen im Arznei­mittelbereich gab es 2015 drei Beratungen und zwei Regresse.

Die Regresshöhe lag bei 50.000 Euro. Im Jahr 2016 gab es zwei Beratungen und einen Regress in Höhe von 10.242 Euro. Und 2017 gab es vier Beratungen und keinen Regress.

Thüringen: Keine existenzbedrohenden Regresse mehr

In Thüringen gibt es verschiedene Mechanismen für die statistische Prüfung der Arznei­mittel- sowie Heilmittelverordnungen. Im Bereich der Heilmittel wurde die Systematik der Richtgrößen beibehalten. Dabei gibt es drei Wirtschaftlichkeitsziele.

Werden diese – oder einzelne – erreicht, erhöht sich die Grenze für die Einleitung eines Prüfverfahrens von 25 Prozent um sechs Prozent für das Ziel in der Physiotherapie, um drei Prozent für das Ziel in der Logopädie und um drei Prozent für das Ziel in der Ergo­therapie.

Bei den Arzneimitteln wurden die Richtgrößenprüfungen ersetzt. Stattdessen wurden für die Fachgebiete Allgemeinmedizin, hausärztliche und fachärztliche Internisten, Augen­ärzte, Anästhesie, Chirurgen, Orthopäden/Physikalische und rehabilitative Medizin, Neu­rologen/Psychiater und Urologen Zielquoten geschaffen.

Deren Leitsubstanzen sollen zu einem festgelegten Anteil verordnet werden. Für jedes Ziel und jede Fachgruppe können maximal fünf Prozent der Ärzte für die Prüfung ausge­wählt werden. Die Auswahl erfolgt aus den 15 Prozent der Fachgruppe, die das Ziel am weitesten verfehlt haben.

Die Fachgebiete HNO-Heilkunde, Kinder- und Jugendmedizin, Dermatologie und Gynä­kologie/Geburtshilfe werden darüber hinaus nach Referenzfallwerten geprüft. Dieses System folgt in einigen Aspekten der Richtgrößensystematik, enthält aber Variationen und Erleichterungen für die Ärzte, zum Beispiel werden festgelegte Praxisbesonderheiten vorab anerkannt.

„Die Partner der Vereinbarungen haben versucht, mit den Prüfungen zur Veränderung des Verordnungsverhaltens beizutragen“, schreibt die KV Thüringen. „Die Nachforderungen stehen ausdrücklich nicht im Vordergrund.“

Die Zahl der Wirtschaftlichkeitsprüfungen ist in Thüringen im Bereich der Arzneimittel von 22 Prüfungen im Jahr 2015 auf 32 Prüfungen im Jahr 2016 auf 37 Prüfungen im Jahr 2017 angestiegen. Bei den Heilmitteln sank die Zahl der Prüfungen zunächst von 80 im Jahr 2015 auf 61 im Jahr 2016, bevor sie 2017 wieder auf 86 anstieg.

Beratungen im Rahmen der Vorgabe „Beratung vor Regress“ gab es im Arzneimittel­be­reich zwei im Jahr 2015, drei im Jahr 2016 und eine im Jahr 2017. Im Heilmittelbereich sank deren Zahl von 19 im Jahr 2015 auf 17 im Jahr 2016 auf fünf im Jahr 2017.

Im Bereich der Arzneimittel mussten in den Jahren 2015 und 2016 keine Ärzte Regresse zahlen. Im Jahr 2017 waren es zwei Ärzte. Im Bereich der Heilmittel stieg die Zahl der Ärzte, die in Regress genommen wurden, zunächst von 13 auf 16, bevor sie im Jahr 2017 auf sechs sank.

„Insgesamt ist einzuschätzen, dass es in der vertragsärztlichen Versorgung in Thüringen seit Jahren keine existenzbedrohenden Regresse mehr gegeben hat“, schreibt die KV. „Dies ist zum einen auf ein weitgehend umsichtiges Verordnungsverhalten zurückzu­führen. Zum andern werden die Beratungsangebote der KV Thüringen rege genutzt.“ © fos/aerzteblatt.de