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Medizin

Glukokortikoide zur Lungenreife beinträchtigen psychische Entwicklung und Verhalten

Donnerstag, 16. Juli 2020

/dpa

Berlin – Frühgeborene, deren Mütter zur Reifung der fetalen Lungenfunktion Glukokorti­koide erhalten hatten, leiden signifikant häufiger als Kinder, die nicht exponiert waren, unter psychischen Störungen und Verhaltensauffälligkeiten.

Das ergab eine unlängst in JAMA (2020;323(19):1924-1933) veröffentlichte populations­basierte, retrospektive Ko­hortenstudie, die inzwischen zu den meist beachteten nicht-COVID-Publikationen in dieser Fachzeitschrift zählt. Nicht von ungefähr, handelt es sich doch um ein häufiges und zentrales Problem im Alltag der Geburtsmedizin, das für eine Vielzahl von Kindern und deren Familien von Bedeutung ist.

„Die Studie hat den methodischen Vorteil, dass auch Geschwisterkinder zum Vergleich herangezogen werden konnten“, erläutert Thorsten Braun, leitender Oberarzt an der Klinik für Geburtsmedizin der Charité Universitätsmedizin in Berlin. „Damit lässt sich zeigen, dass es nicht allein sozioökonomische Risikofaktoren sein können, die die Störungen bedingen, sondern es sich um einen echten Effekt der Medikamente handelt“, so der Experte für die Therapie von Frühgeborenen, der zur intrauterinen Prägung durch Glukokortikoide aktuell eine eigene Arbeit in Der Gynäkologe (DOI 10.1007/s00129-020-04621-3) publiziert hat.

Überflüssige Fehlbehandlung

Laut Braun zeige die JAMA-Analyse einmal mehr, wie entscheidend es auf die richtige Indikationsstellung beim Einsatz der Kortikosteroide zur Förderung der Lungenreife­induktion in der fetalen Lunge ankomme. „Auch in dieser Studie zeigte sich, dass dann doch fast die Hälfte der Kinder am Termin geboren worden sind – und somit die antenatale Glukokortikoidgabe eigentlich eine überflüssige Fehlbehandlung darstellte“. Nur, wenn die Kinder tatsächlich zu früh geboren werden, ziehen sie auch einen Nutzen aus der Therapie. Es gilt also, die Auswahl zur Behandlung noch sorgfältiger zu treffen als bisher.

In der finnischen Studie wurden die Daten von 670.097 lebendgeborenen Einlingen aus nationalen Registern analysiert, die mindestens ein Jahr überlebten. Die Kinder waren zwischen dem 1. Januar 2006 und dem 31. Dezember 2017 geboren worden. Die Nach­beobachtungszeit reichte bis ins frühe Schulalter, im Mittel betrug sie 5,8 Jahre (3,1 bis 8,7 Jahre). Von insgesamt 14868 Kindern, die intrauterin Kortikosteroid-exponiert waren, wurden 6730 (45,27 %) am Termin geboren, 8138 (54,74 %) waren Frühgeborene. Von den nicht-exponierten Kindern wurden 3,12 % (n=20472) zu früh geboren.

Psychische Störungen und Verhaltensauffälligkeiten waren unter den Glukokortikoid-exponierten Kindern – egal ob zu früh oder am Termin geboren – signifikant häufiger als unter denen, die keine derartigen Medikamente zur Lungenreifung erhalten hatten (12,01% vs 6,45%; adjustierte Hazard Ratio [aHR] 1,33, 95%-Konfidenzintervall [KI] 1,26-1,41). Auch für jene Kinder, die am Termin geborenen waren, zeigte sich im Vergleich zur Kortikoidgabe versus keine Kortikoide ein Effekt auf die beeinträchtigte geistige Entwicklung und das Verhalten (8,89% vs 6,31 %; HR 1,47, 95%-KI 1,36-1,69).

Ebenso für den Abgleich innerhalb einer Familie: Hatten die Mütter diese Medikamente zur Lungenreifung der Feten erhalten, waren die exponierten Kinder im Vergleich zu ihren nicht-exponierten Geschwistern häufiger von mentalen Störungen und Verhaltens­auffälligkeiten betroffen (6,56% vs 4,17%; HR 1,38, 95%-KI 1,21-1,58). Darunter wurden beispielsweise psychologische Entwicklungsstörungen, Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitätssyndrome (ADHS), emotionale und soziale Auffälligkeiten, Schlafstörungen und Tics subsummiert.

Die Autoren der Studie machen darauf aufmerksam, dass der Eingrenzung des Einsatzes von Glukokortikoiden bei drohender Frühgeburt vor dem Hintergrund dieser Befunde besonderes Gewicht zukomme. Denn die früheren Empfehlungen in Leitlinien – speziell in denen der USA ab 2016 und in den europäischen Leitlinien noch bis 2019 – hatten einen weitgehenden Einsatz von Glukokortikoiden auch jenseits der vollendeten 34 Schwangerschaftswoche befürwortet. Ab diesem Zeitpunkt der Schwangerschaft spricht man von später Frühgeburt. Es ist bekannt, dass diese Frühgeborenen zwar auch Anpassungsstörungen aufweisen, allerdings längst nicht so gefährdet sind, wie jene, die vor diesem Zeitpunkt geboren werden. Die Zahl der späten Frühchen ist im Vergleich zu den frühen Frühgeburten um den Faktor 2,6 höher.

US-amerikanischer Hype verhindert

In einem begleitenden Editorial im JAMA (DOI 10.1001/jama.2020.3935) macht Sara B. DeMauro von der Universitätskinderklinik in Philadelphia/Pennsylvania darauf aufmerksam, dass die Studien vom Nutzen der Glukokortikoidgaben seinerzeit so überzeugt hatten, dass sie zu den größten Fortschritten der Perinatalmedizin gezählt worden sind. Dies hatte rasch zu einem breiten Einsatz geführt, so dass etwa jedes zehnte Ungeborene in den USA dem inzwischen ausgesetzt wurde.

„In Deutschland haben die vorsichtig formulierten Leitlinien insbesondere den US-amerikanischen Hype mit Gabe nach 34+0 Schwangerschaftswoche verhindern können“, erläutert Braun nationale Unterschiede. Die Befunde zu möglichen Nebenwirkungen haben auch in der im Februar neu erschienenen S2-Leitlinie dazu geführt, dass hier selbst wiederholte Gaben nur für ein sehr niedriges Schwangerschaftsalter in Frage kommen und auf keinen Fall eine Routine darstellen sollen.

Umso wichtiger ist die konsequente Prävention einer Frühgeburt sowie eine Verbesserung der Indentifikation von Schwangeren, zum Beispiel mittels kombiniertem Ultraschall- und Biomarker-Screening, die tatsächlich innerhalb von 7 bis 10 Tagen nach Diagnosestellung eine Frühgeburt erleiden, um eine Übertherapie mit ANS mit möglichen Langzeitfolgen im Sinne der fetalen Programmierung zu vermeiden.

Zu den Risikofaktoren zählen Mangel-und Fehlernährung, Rauchen, Mehrlings­schwan­gerschaften, Alter und Körpergewicht der Mutter, ungünstige Lebensumstände und vorangegangene Frühgeburten und Aborte. Schon dann, wenn die Schwangere mit dem Rauchen aufhört, mindert dies die Gefahr einer Frühgeburt signifikant. Als Ursache und Auslöser kommen aszendierende Infektionen, Durchblutungsstörungen der Plazenta, chronischer Stress und Fehlbildungen von Fetus und Uterus in Frage.

In Deutschland kamen 2014 laut Bundesverband „Das frühgeborene Kind“ etwa 62.482 Kinder zur früh – vor Vollendung der 37. Schwangerschaftswoche (37 +0) auf die Welt (Deutsches Ärzteblatt DOI: 10.3238/arztebl.2013.0227). Je nach Jahr und Geburtenzahl schwankt die Frühgeburtsrate zwischen sieben bis neun Prozent und ist damit hierzulande eine der höchsten im europäischen Vergleich. © mls/aerzteblatt.de

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