COVID-19 bei Schwangeren: Wie das SARS-CoV-2-Virus zum Ungeborenen gelangen kann

/WavebreakMediaMicro, stockadobecom

Paris – Eine neue Publikation in Nature Communications (DOI: 10.1038/s41467-020-17436-6) über einen Einzelfall aus Frankreich macht es nun wahrscheinlich, dass das SARS-CoV-2 Virus intrauterin über die Plazenta von der infizierten Schwangeren auf das Ungeborene übertragen werden könnte. Bisherige wissenschaftliche Analysen zu perinatalen Infektionen (Lancet 2020; 395 (10226): 809–815 und JAMA DOI: 10.1001/jama.2020.486) wurden als widersprüchlich bewertet, so dass die Frage weiter als offen galt, vor allem auch der Infektionsweg. Theoretisch denkbar wären eine transplazentare Infektion, aber auch eine aszendierende Infektion über die Vagina und Zervix oder eine durch die Umgebung im Kreißsaal.

Im vorliegenden Fall ist die Schwangere ist im letzten Trimester der Schwangerschaft mit SARS-CoV-2 infiziert und mit Fieber und schwerem Husten stationär aufgenommen worden. Nasopharyngeale und rektale Abstriche vom Kind eine Stunde nach dem Kaiserschnitt sowie nach weiteren 3 und 18 Tagen wiesen die E und S Gene von SARS-CoV-2 nach, auf die zuvor bereits die Mutter positiv getestet worden war. Entsprechende Blutteste waren ebenfalls positiv, außerdem wurde das Virus in der bronchoalveolären Lavage des Neugeborenen nachgewiesen.

Viruslast in Plazenta deutlich höher

Die Autoren konnten zudem nachweisen, dass die Viruslast in der Plazenta deutlich höher war als in der Amnionflüssigkeit und auch höher als im mütterlichen Blut: Daraus schließen sie, dass es zu einer aktiven Replikation in der Plazenta gekommen sein könnte. Dazu passten die erhöhten Inflammationsparameter, die histologisch nachgewiesen werden konnten. All dies deute darauf hin, dass die Infektion primär transplanzentar erfolge, hieß es in der Publikation. Zudem konnte man andere Infektionen als Verursacher der Befunde ausschließen. Beide – Mutter und Kind – erholten sich von der Infektion und wurden bereits aus der Klinik entlassen.

Damit haben die Autoren methodisch solide zeigen können, dass im letzten Trimenon bei mütterlicher Virämie eine Plazentabesiedelung und Infektion des Neugeborenen möglich ist, urteilt Ulrich Pecks, Fachexperte der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) in Fragen der COVID-19-Erkrankung bei Schwangeren. „Wir müssen davon ausgehen, dass in diesem Fall das Neugeborene voraussichtlich auch ansteckend ist“, so der leitende Oberarzt an der Klinik für Geburtshilfe der Universität Kiel. „Offenbar scheint sich dies unter anderem in einer Infektion des Gehirns zu manifestieren“, führt Pecks weiter aus. Mit bildgebenden Verfahren hatten die Autoren der aktuellen Publikation Läsionen der weißen Hirnsubstanz nachweisen können, die sie einer vaskulären Inflammation zuschreiben.

Gleichwohl seien noch viele Fragen offen, etwa die, wie häufig es tatsächlich zu einer intrauterinen oder perinatalen Infektion kommen könne. Insgesamt scheinen solche Verläufe eher selten zu sein. Die Frage, welche Faktoren für eine Infektion prädisponieren, adressiert Susanne Modrow, Professorin für Molekulare Virologie und Genetik am Institut für Mikrobiologie und Hygiene der Universität Regensburg. Eine transplazentare Übertragung mit Infektion des Kindes sei als Problem bei Schwangeren nie völlig auszuschließen gewesen. Denn das Virus sei im Blut der infizierten Frau vorhanden und der zelluläre Rezeptor ACE2 (den SARS-CoV-2 zur Bindung an die Zielzellen nutzt) wird sowohl in plazentaren Zellen wie auch im fetalen Gewebe produziert.

Aber gleichzeitig hat Modrow auch eine beruhigende Nachricht: „Da die Produktion von ACE2 abhängig von der Zelldifferenzierung erfolgt, sind Übertragungen und Infektionen aber wohl nur vorübergehend zu bestimmten Zeitfenstern möglich“, so die Virologin. Dazu müssen nämlich verschiedene Faktoren zusammenkommen, etwa eine hinreichend hohe Virämie der Mutter, die zeitgleiche Synthese ausreichender Mengen des Rezeptors ACE2 auf Zelloberflächen und möglicherweise weitere, noch unbekannte genetische Einflüsse. Da diese kombinierte Konstellation vermutlich nicht häufig vorliege, sei auf der Basis des heutigen Wissens eine fetale SARS-CoV-2-Infektion wohl ein recht seltenes Ereignis, schlussfolgert Modrow.

Zugleich gibt sie Hinweise, wie man den Zeitpunkt der Infektion eingrenzen kann: „Sollte sich zeigen, dass – wie im beschriebenen Fall – SARS-CoV-2-Übertragungen vor allem in der Spätschwangerschaft und damit zu einem Zeitpunkt erfolgen, an dem die Organentwicklung weitgehend abgeschlossen ist, wäre zu erwarten, dass sich die Symptome der fetalen und postnatalen Erkrankung ähneln“, hält sie gegenüber dem Science-Media-Center fest.

Begleitumstände und prädisponierenden Faktoren noch unklar

Pecks weist zudem auf weitere Fragen hin, die derzeit noch nicht beantwortet werden können: „Unklar bleiben auch bei diesem Fallbericht nach wie vor die Begleitumstände und prädisponierenden Faktoren, die den schweren Verlauf erklären könnten“, so der Peri­natologe, der als Forschungsbeauftragter der Deutschen Gesellschaft für Perinatale Medizin (DGPM) wesentlich am Aufbau des so genannten CRONOS-Registers beteiligt ist.

Überdies wissen Ärzte noch wenig darüber, wie sich Infektionen in der Frühschwangerschaft auswirken und welche langfristigen Folgen Mutter und Kind zu erwarten haben. Das Forschungs-Netzwerk der DGPM hat sich deshalb zum Ziel gesetzt, klinisch relevante Fragestellungen in der Schnittstelle von Geburtshilfe und Neonatologie durch prospektive Registerstudien zu bearbeiten.

Aktuell wurden bereits in der CRONOS-Register-Studie deutschlandweit Schwangere mit SARS-CoV-2-Infektion sowie deren neugeborene Kinder erfasst. Die ersten Daten, die demnächst nach einem Peer-Review publiziert werden sollen, dienen als Basis für die Beratung von Geburtshelfern, infizierten Schwangeren und denen, die die Neugeborenen betreuen. Zugleich möchte man mit regelmäßigen Updates auf die Dynamik der Pandemie eingehen können. Die aktuellen Daten (Stand 10. Juli 2020) des Registers sind geeignet, Entwarnung zu geben.

45 Kliniken (von insgesamt 118 registrierten) haben 137 betroffene Patientinnen gemeldet, von denen bereits 104 genesen sind. Nur 7 wiesen einen schwereren mütterlichen COVID-19-Verlauf auf, der auf der Intensivstation therapiert werden musste. Von deren Kindern waren 5 SARS-CoV-2 positiv, aber alle Kinder konnten unauffällig entlassen werden.

Als weitere Studie zur Klärung des Einflusses der COVID-19-Pandemie auf Schwangerschaft und Geburt ist die SCENARIO-Studie (5) der Universitätsklinik in Erlangen zu nennen. Sie möchte die Prävalenz von SARS-CoV-2 (COVID-19) in der Schwangerschaft und bei Geburt in Franken mittels RT-PCR und IgG-Antikörpern erheben, es geht sowohl um aktuelle als auch um überstandene Infektionen. Bei Frauen, die eine SARS-CoV-2-Infektion bereits durchgemacht haben, wird überprüft, ob eine Übertragung auf das Kind während der Schwangerschaft oder in der Phase um die Geburt herum erfolgt ist. Weiterhin wird die maternale, fetale und perinatale Komplikationsrate in der Studie adressiert. © mls/aerzteblatt.de