NewsPolitik„Vorgaben sind die wesentliche Voraussetzung für Qualität“
Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Politik

„Vorgaben sind die wesentliche Voraussetzung für Qualität“

Freitag, 17. Juli 2020

Berlin – Die Coronapandemie hat ein Schlaglicht auf die Krankenhausstrukturen in Deutschland geworfen und die Diskussion darüber weiter entfacht, wie das System um­gestaltet werden sollte. Das Deutsche Ärzteblatt () hat vier Gesundheitsökonomen zu den Lehren aus der Pandemie für den stationären Sektor befragt, unter anderem Reinhard Busse, Leiter des Fachgebiets Management im Gesundheits­wesen an der Technischen Universität Berlin.

Fünf Fragen an… Reinhard Busse, Technische Universität Berlin

DÄ: War die Bewältigung der Coronapandemie in Deutschland so erfolgreich, weil Deutschland so viele Krankenhausbetten hat?
Busse: Nicht zuletzt durch die Bilder von Bergamo in der italienischen Lombardei und New York ist – unter anderem durch die Medien – auch in Deutschland der Eindruck entstanden, dass Krankenhäuser für die COVID-19-Epidemie besonders wichtig sind. Dabei wurde übersehen, dass zwar in der Lombardei jeder zweite COVID-19-Patient stationär aufgenommen wurde, in der benachbarten Region Venetien mit ebenfalls hohen Fallzahlen aber nur jeder fünfte, also vier von fünf Patienten ambulant gemanagt wurden.

Anzeige

Dies entspricht auch der Situation in Deutschland, wo nur jeder fünfte infizierte Patient stationär aufgenommen wurde – und von diesen wiederum ungefähr jeder dritte auf die Intensivstation.

Dass Deutschland die Situation vergleichsweise gut gemanagt hat, liegt also primär nicht daran, dass die Krankenhäuser erfolgreich behandelt haben, sondern dass wir die Patienten, die nicht unbedingt stationär behandelt werden mussten, von den Kranken­häusern ferngehalten haben – unter anderem erstens durch das Nachverfolgen von Kontaktpersonen und das Testen im ambulanten Sektor, zunächst in Praxen, später auch häufig in Testzentren (während in Frankreich initial etwa 80 Prozent der Tests in Kranken­häusern durchgeführt wurden) und zweitens durch die Behandlung von leichter erkrankten Personen im ambulanten Sektor.

Hier hatte das Robert Koch-Institut in seinem Algorithmus zur Information der Ärzte­schaft gerade noch rechtzeitig einen Schwenk vollzogen: Bis Ende Februar (und noch in der Druckausgabe des Deutschen Ärzteblatt von Anfang März) wurde nämlich geraten, positiv getestete Personen stationär einzuweisen – während seitdem eine symptom­abhängige Entscheidung empfohlen wird.

Auf dem Höhepunkt der Epidemie (31. März bis 3. April) gab es in Deutschland pro Tag sieben Neuinfektionen pro 100.000 Einwohner (also absolut 6.000 pro Tag). Das ist genau die Zahl, die jetzt als kritischer Wert für Landkreise definiert wurde. Mit entsprech­ender zeitlicher Verzögerung haben so die neuen Fälle eines Tages zu 1.200 stationären Aufnahmen von COVID-19-Patienten geführt (bei 1.400 Akutkrankenhäusern also weniger als einer pro Tag) – von denen dann maximal 400 pro Tag intensivpflichtig wurden (bei 1.200 Krankenhäusern mit Intensivstationen im Durchschnitt also einer alle drei Tage).

Rechnet man ein, dass die durchschnittliche Verweildauer im Krankenhaus bei rund zehn Tagen (auf Intensivstation länger) lag beziehungsweise liegt, ergab das eine Betten­nutzung für COVID-19 von zwei Prozent aller normalen Krankenhausbetten und zehn Prozent der Intensivbetten.

DÄ: Welche Erkenntnisse haben Sie persönlich im Hinblick auf die Struktur der deutschen
Krankenhauslandschaft aus der Coronapandemie gezogen?
Busse: Wie bei jeder anderen schweren Erkrankung sollten nur solche Krankenhäuser die Patienten behandeln, die über die entsprechende technische und personelle Ausstattung verfügen (was wir ja leider bei anderen Krankheiten wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder Krebs auch nicht umsetzen).

Wegen der hohen Zahl an Patienten, die beatmungspflichtig werden, kommen nur Krankenhäuser mit genügend großen Intensivstationen infrage, da sich der Zustand der Patienten sehr schnell verschlechtern kann und ein Transport in ein anderes Krankenhaus dann nur mit zusätzlichen Risiken für Patient und Personal möglich ist.

Da COVID-19 aber auch eine Multiorgankrankheit ist, sollte die Intensivstation über entsprechend interdisziplinär orientierte Intensivmediziner verfügen. Da COVID-19-Patienten allerdings auch infektiös sind (und andere Patienten per definitionem „Risiko­patienten“ für COVID-19 sind), sollten genügend Krankenhäuser ausschließlich für Nicht-COVID-19-Patienten genutzt werden, um diese nicht unnötig zu gefährden.

Auch wichtig ist: Wir müssen gewisse Grundannahmen hinterfragen. So hat die Politik Krankenhäuser immer als im Wettbewerb miteinander befindliche Institutionen betrachtet, die im Prinzip selbst bestimmen können, welche Leistungen sie erbringen (und übrigens auch, wie viele Schutzmasken sie auf Vorrat kaufen), und nicht als „Krankenhaussystem“.

Besonders augenfällig war dies, wenn das Kartellamt Fusionen zwischen Krankenhäusern untersagt hat, die dem Wohle des Patienten durch bessere Abstimmung, wer was macht, gedient hätten, ihm aber weniger „Wahl“ gelassen hätten.

DÄ: Wie sollte vor diesem Hintergrund die Krankenhauslandschaft in den kommenden Jahren umgestaltet werden?
Busse: Die Krankenhausversorgung muss künftig endlich von der Bevölkerung her, nicht vom einzelnen Krankenhaus, gedacht werden. Wir wissen, wir haben pro Tag einen Herzinfarkt pro 160.000 Einwohner (das heißt 500 in Deutschland) und pro Woche eine neu an Brustkrebs erkrankte Frau pro 60.000 Einwohner (knapp 1.400 in Deutschland).

Ein Herzkatheter sowie rund um die Uhr vorgehaltene Kardiologen brauchen eine bestimmte Anzahl an Patienten – ebenso ein Brustkrebszentrum. Kurz gerechnet: Wenn ein solches Zentrum 150 Fälle pro Jahr versorgen soll, braucht es ein Einzugsgebiet von 180.000 Einwohnern. Aber auch 150 Fälle im Jahr sind nur drei Fälle in der Woche, das heißt besser wäre ein Zentrum pro 300.000 Einwohner.

Und dass eine im Drei-Schicht-Betrieb (365 Tage x 3 Schichten = 1.100 Schichten pro Jahr) zu besetzende Geburtshilfe bei, sagen wir, 220 Geburten, das heißt einer Geburt in jeder fünften Schicht, nicht über die entsprechende Erfahrung bei Komplikationen verfügt (und übrigens auch kein attraktiver Arbeitsplatz für Hebammen ist), sollte eigentlich gar nicht erwähnt werden müssen.

Technische und personelle Vorgaben sowie Mindestmengen sind also die erste wesentliche Voraussetzung für Qualität – sie sollten verpflichtend vorgegeben sein. Das würde zu einer Reduzierung der Krankenhauszahlen führen, aber gleichzeitig zu mehr Qualität. Und diese geht auch nicht, wie oftmals fälschlich unterstellt, zulasten der Zugangszeit.

Bei dieser rechnen wir ja nur den Weg zum Krankenhaus und nicht die zusätzliche Zeit bis zur Facharztanwesenheit vor Ort plus der gegebenenfalls notwendigen Verlegung bei Erstaufnahmen in inadäquat ausgestatteten Häusern.

DÄ: In der Coronapandemie haben Krankenhäuser, über Trägergrenzen hinweg, vielfach
gut und effizient zusammengearbeitet. Wie kann eine solche Kooperation für die Zukunft
angereizt werden?
Busse: In der Krise wird nun klar, dass Kooperation und Koordination nicht nur erlaubt sein sollten, sondern dringend notwendig sind – auf nationaler wie auf internationaler Ebene. So darf etwa nicht vergessen werden, dass die Initiative zum Intensivregister von Ärztinnen und Ärzten ausging und nicht von der Politik.

Solche Intensivregister gibt es übrigens schon seit langem in Dänemark, Finnland, den Niederlanden, Norwegen, Schweden und dem Vereinigten Königreich. Es war bisher ja auch ein Unding, dass niemand wusste, in welchem Krankenhaus welche Intensivkapa­zitäten zur Verfügung stehen.

Aber die Kooperation muss natürlich breiter werden, das heißt über Intensivstationen hinausgehen. Es muss endlich abgesprochen (oder vom jeweiligen Ministerium vorgegeben) werden, welches Krankenhaus welche Patienten behandelt – und vor allem, welche nicht.

Für COVID-19 sollten sich an der „Spitze“ ausgewählte Krankenhäuser befinden (dafür bräuchte man nicht mehr als zehn), die als „Level 1“ über besondere Expertise und Ausstattung (zum Beispiel ECMO) verfügen und die anderen COVID-19 behandelnden Krankenhäuser über telemedizinische Anbindungen unterstützen.

Auf „Level 2“ bräuchte man maximal 400 COVID-19 behandelnde Krankenhäuser. „Level 3“-Krankenhäuser, also andere Krankenhäuser mit Intensivstationen, würden sich auf andere Patienten konzentrieren, für die die Ansteckungsgefahr dementsprechend deutlich geringer wäre. Krankenhäuser ohne Intensivstationen sollten überhaupt keine Rolle in der COVID-19-Versorgung haben (und eigentlich gar nicht als Akutkrankenhäuser bezeichnet werden).

DÄ: Welche Lehren kann man aus der Coronapandemie hinsichtlich der Kranken­­haus­­finanzierung ziehen?
Busse: Krankenhäuser werden ja zu Normalzeiten dafür bezahlt, dass sie Patienten behandeln. Auch wenn bestimmte Betten eigentlich nur für Reservezwecke da sein sollten, bestand so immer der Anreiz, Patienten unnötigerweise stationär zu behandeln.

Seit vorigem Jahr ist dieses System bei Notaufnahmen ergänzt worden, um Pauschalen für das Krankenhaus je nach Stufe, das heißt Ausstattung. Seit März dieses Jahres schließ­lich gibt es die Freihaltepauschalen pro Tag für jedes nicht benutzte Bett – anders als der Name suggeriert also nicht nur für die Betten, die aktiv freigehalten werden müssen.

In Zukunft brauchen wir alle drei Elemente – die Freihaltepauschalen aber nur für die Betten, die regional auf den Bedarf abgestimmt wirklich freigehalten werden sollen – und nur in Häusern, die auch Beatmungsplätze für die schwer erkrankte Fälle aufweisen.

Wesentlich ist, dass kein Krankenhaus Geld erhalten sollte, das für die Behandlung eines Patienten gar nicht ausreichend qualifiziert ist – also etwa ein Krankenhaus ohne Stroke Unit für einen Schlaganfallpatienten. Dann kann man auch über Zuschläge für besonders gute Qualität nachdenken, etwa, wenn überdurchschnittlich viele Patienten nach einer Hüft-Operation wieder schmerzlos laufen können.

Dann würden wir auch endlich die – zumindest vor der COVID-19-Zeit – oft zu beobachtenden Indikationsausweitungen begrenzen. © fos/aerzteblatt.de

Kommentare

Die Kommentarfunktion steht zur Zeit nicht zur Verfügung.
LNS
LNS LNS LNS

Fachgebiet

Stellenangebote

    Weitere...

    Aktuelle Kommentare

    Archiv

    NEWSLETTER