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Medizin

Kardiologie: Subkutaner ICD liefert gleich gute Ergebnisse wie transvenöser ICD

Donnerstag, 27. August 2020

/dpa

Amsterdam – Ein subkutan implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD) hat in einer Vergleichsstudie zwar tendenziell häufiger unnötige Stromstöße abgegeben als ein klassischer ICD mit transvenösen Sonden. Die Zahl der Geräte-bedingten Komplikationen war jedoch geringer, so dass am Ende beide Varianten gleich gute Ergebnisse erzielten, wie die jetzt im New England Journal of Medicine (2020; DOI: 10.1056/NEJMoa1915932) publizierten Ergebnisse zeigen.

Randomisierte Studien haben gezeigt, dass die seit den 1990er Jahren eingesetzten ICD Risikopatienten vor einem plötzlichen Herztod schützen können. Die meist unter dem Brustmuskel implantierten Geräte verfügen über Sonden, mit denen eine lebensgefährliche ventrikuläre Arrhythmie erkannt und mit einem Stromstoß beendet werden kann.

Bei den ersten Geräten wurden die Sonden über die Vena axillaris oder subclavia zum rechten Ventrikel vorgeschoben. Dies bedingt ein gewisses Komplikationsrisiko, zu dem Perforation (Blutungen, Pneumothorax), Thrombosierungen, Sondenbrüche oder auch Infektionen gehören.

Seit einem Jahrzehnt gibt es ICD, bei denen die Sonden durch das Bindegewebe bis zum Herzmuskel vorgeschoben werden. Die Platzierung der Sonden ist bei diesen subkutanen ICD schwieriger und die notwendigen Stromstöße höher, was die Lebenszeit der Geräte verkürzt. Außerdem sind die subkutanen ICD in der Regel teurer als die transvenösen ICD.

Ein wichtiger Nachteil der subkutanen ICD besteht darin, dass sie keine Schrittmacher-Funktion haben und deshalb nicht zur gleichzeitigen Behandlung von Bradykardien oder zur kardialen Resynchronisationstherapie eingesetzt werden können.

Die PRAETORIAN-Studie hat die beiden ICD-Varianten miteinander verglichen. An 39 Zentren in den USA und Europa (mit deutscher Beteiligung) wurden 849 Patienten durch das Los auf beide Varianten des ICD verteilt. Ausgeschlossen von der Teilnahme waren alle Patienten, bei denen eine Schrittmachertherapie vorgesehen war oder bei denen sich im EKG Hinweise auf eine mögliche Überfunktion des subkutanen ICD („QRS-T–wave sensing analysis“) fanden.

Trotz dieser Vorsichtsmaßnahme kam es nach der Implantation der subkutanen ICD häufiger zu unangemessenen Stromstößen. Sie traten in 49,1 Monaten bei 41 von 426 Patienten auf. Nach der Implantation eines transvenösen ICD kam es nur bei 29 von 423 Patienten zu dieser Fehlfunktion. Reinoud Knops vom Academisch Medisch Centrum in Amsterdam und Mitarbeiter ermittelten eine Hazard Ratio von 1,43, die aber mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,89 bis 2,30 das Signifikanzniveau nicht erreichte.

Der Nachteil des „Oversensing“ wurde zudem ausgeglichen durch eine niedrigere Rate von Geräte-bedingten Komplikationen, die in der subkutanen ICD-Gruppe bei 31 Patienten und in der transvenösen ICD-Gruppe bei 44 Patienten auftraten (Hazard Ratio 0,69; 0,44 bis 1,09). Wie erwartet kam es häufiger zu Infektionen, Pneumothorax, Perforierungen oder der Notwendigkeit, die Sonden zu ersetzen.

Unter dem Strich hoben sich Vor- und Nachteile der beiden ICD auf. Der primäre Endpunkt aus Geräte-bedingten Komplikationen und unangemessenen Stromstößen trat in der subkutanen ICD-Gruppe bei 15,1 % und in der transvenösen ICD-Gruppe bei 15,7 % der Patienten auf (Hazard Ratio 0,99; 0,71 bis 1,39). Damit war das Kriterium der Non-Inferiorität, das die Kardiologen bei einem oberen Wert des 95-%-Konfidenzintervall von 1,45 angesetzt hatten, erfüllt.

Die subkutanen ICD können damit als gleichwertig betrachtet werden. In der Praxis dürften sich die Kardiologen vor allem bei jüngeren Patienten für einen subkutanen ICD entscheiden, bei denen in der Regel noch keine Brady/Tachykardie vorliegt und bei denen keine Herzinsuffizienz zu erwarten ist (die eine Resynchronisationstherapie erforderlich machen könnte).

Der transvenöse ICD könnte sich aber für ältere Patienten mit beginnender Herzinsuffizienz oder Komorbiditäten besser eignen, die eher in absehbarer Zeit einen Herzschrittmacher oder eine Resynchronisationstherapie benötigen. © rme/aerzteblatt.de

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