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Medizin

Studie: Frühe Rhythmuskontrolle verbessert Aussichten bei Vorhofflimmern

Montag, 31. August 2020

/dpa

Hamburg –Eine frühzeitige Rhythmuskontrolle mit Antiarrhythmika und/oder Katheter­ablation hat in einer randomisierten Studie bei Patienten mit Vorhofflimmern und Begleiterkrankungen die Zahl der kardiovaskulären Todesfälle, Schlaganfälle oder Hospitalisierungen wegen koronarer Herzkrankheit oder Herzversagen gesenkt.

Dies zeigen die jetzt im New England Journal of Medicine (2020; DOI: 10.1056/NEJMoa2019422) publizierten und auf dem Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) vorgestellten Ergebnisse.

In der Behandlung des Vorhofflimmerns stehen sich 2 Konzepte gegenüber. Das erste Konzept strebt danach, den Sinusrhythmus wiederherzustellen. Dies erfolgte lange Zeit vor allem mit Medikamenten. Inzwischen steht mit der Ablation eine Katheterbehandlung zur Verfügung, die das Vorhofflimmern häufig auf Dauer beseitigen kann.

Das zweite Konzept ist die Frequenzkontrolle. Das Ziel besteht dabei vor allem darin, die Patienten von dem symptomatischen „Herzrasen“ zu befreien.

Lange Zeit sah es danach aus, als ob eine Frequenzkontrolle ausreicht. Die AFFIRM-Studie („Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management“) mit mehr als 4.000 Teilnehmern kam vor 18 Jahren zu dem Ergebnis, dass es weder hinsichtlich der ischämischen Schlaganfälle noch hinsichtlich der Mortalität einen Unterschied zwischen Rhythmus- und Frequenzkontrolle gibt (NEJM 2002; DOI: 10.1056/NEJMoa021328).

Viele Zentren bevorzugten daraufhin die Frequenzkontrolle. Patienten wurden nur bei Symptomen behandelt. Der Schutz vor einem Schlaganfall wurde einer antikoagulativen Behandlung überlassen.

Inzwischen hat es allerdings Fortschritte in der Rhythmuskontrolle gegeben. Das Arsenal der Medikamente wurde um Dronedaron ergänzt, das in einer Studie das Schlaganfall­risiko gesenkt hat (Circulation 2009; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.875252). Die Ablation hat sich als eine effektive Behandlung erwiesen, die das Vorhofflimmern häufig dauerhaft beseitigt und dadurch das Schlaganfallrisiko senkt.

Vor diesem Hintergrund könnte die vom deutschen Kompetenznetz Vorhofflimmern initiierte und gesponserte „EAST-AFNET 4“-Studie („Early Treatment of Atrial Fibrillation for Stroke Prevention Trial“) zu einer Neubewertung führen. An 135 Kliniken und Praxen in 11 europäischen Ländern wurden von 2011 bis 2016 insgesamt 2.789 Patienten auf eine frühe Rhythmuskontrolle oder eine konventionelle Behandlung randomisiert.

Der frühzeitige Behandlungsbeginn war dem Team um Paulus Kirchhof vom Herzzentrum am Universitätsklinikum Hamburg–Eppendorf (UKE) wichtig, weil es bei vielen Patienten mit kardiovaskulären Vorerkrankungen bereits im ersten Jahr nach der Diagnose des Vorhofflimmerns zu Schlaganfällen und anderen Herz-Kreislauf-Ereignissen kommt – selbst wenn die Patienten eine Antikoagulation erhalten.

In der „EAST-AFNET 4“-Studie wurden die Patienten möglichst rasch auf die beiden Studienarme randomisiert. Seit der Diagnose waren median nur 36 Tage vergangen. In beiden Gruppen erhielten alle Patienten eine Leitlinien-konforme Therapie, bestehend aus der Behandlung ihrer kardiovaskulären Begleiterkrankungen, Antikoagulation und Frequenzkontrolle.

In der Gruppe mit der frühen Rhythmuskontrolle wurden die Patienten mit Antiar­rhythmika behandelt oder einer Katheterablation zugeführt. Sobald bei einem Patienten Vorhofflimmern erneut auftrat, wurde die Therapie intensiviert mit dem Ziel, den normalen Sinusrhythmus durch eine Katheterablation und/oder antiarrhythmische Medikamente wiederherzustellen und möglichst dauerhaft zu erhalten.

Die Patienten der Kontrollgruppe erhielten nur dann eine rhythmuserhaltende Therapie, wenn diese notwendig war, um durch Vorhofflimmern verursachte Symptome zu bessern, die trotz leitlinienkonformer frequenzregulierender Behandlung auftraten.

In der Gruppe mit Rhythmuskontrolle wurde nach einem Jahr bei 84,9 % und nach 2 Jahren bei 82,1 % ein Sinusrhythmus erzielt. In der Kontrollgruppe lag der Anteil bei 65,5 % und 60,5 %. In beiden Gruppen nahmen etwa 9 von 10 Patienten nach 2 Jahren Medikamente zur oralen Antikoagulation ein.

Der erste primäre Endpunkt der Studie umfasste Herz-Kreislauf-Tod, Schlaganfall und Kranken­haus­auf­enthalte wegen einer Verschlechterung von Herzschwäche oder akutem Koronarsyndrom. Er trat nach im Mittel 5,1 Jahren Nachbeobachtung in der Gruppe mit früher Rhythmuskontrolle bei 249 der Patienten auf (3,9 pro 100 Personenjahre). Bei der Kontrollgruppe mit „üblicher Behandlung“ trat der primäre Endpunkt bei 316 Patienten auf (5,0 pro 100 Personenjahre).

Das Team um Kirchhof ermittelt eine Hazard Ratio von 0,79, die mit einem 95-%-Konfi­denzintervall von 0,66 bis 0,94 hochsignifikant war. Die frühe Rhythmuskontrolle hatte demnach das Risiko von schweren kardiovaskulären Komplikationen um 21 % gesenkt. Die absolute Risikoreduktion mit früher rhythmuserhaltender Behandlung lag bei 1,1 % pro Jahr.

Alle Komponenten des primären Endpunktes wurden signifikant gesenkt, darunter die Zahl der kardiovaskulären Todesfälle (Hazard Ratio, 0,72; 95-%-Konfidenzintervall 0,52 bis 0,98) und der Schlaganfälle (Hazard Ratio 0,65; 0,44 bis 0,97).

Im zweiten primären Endpunkt gab es keine signifikanten Unterschiede. Patienten mit früher Rhythmuskontrolle verbrachten im Mittel 5,8 Nächte pro Jahr im Krankenhaus. In der Kontrollgruppe waren es im Mittel 5,1 Nächte pro Jahr (Hazard Ratio 1,08; 0,92 bis 1,28).

Der primäre Sicherheitsendpunkt ergab in beiden Gruppen ähnliche Zahlen: 231 Ereignisse bei früher Rhythmuskontrolle (16,6 %) gegenüber 223 Ereignissen in der Kontrollgruppe (16,0 %). Die Behandlung mit Antiarrhythmika war häufiger mit Neben­wir­kungen verbunden. Dieser Nachteil wurde jedoch durch häufigere Schlaganfälle und Todesfälle in der Kontrollgruppe ausgeglichen.

Die Ergebnisse der Studie sprechen nach Ansicht von Jared Bunch und Benjamin Steinberg von der University von Utah in Salt Lake City für eine frühe Rhythmuskontrolle. Die insgesamt niedrige Zahl von kardiovaskulären Ereignissen in der Studie ist nach Ansicht der Editorialisten jedoch auch auf die optimale Begleitbehandlung mit Antiko­agulanzien, Renin-Angiotensin-Aldosteron-System-Inhibitoren, Betablockern und Statinen zurückzuführen. © rme/aerzteblatt.de

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