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Medizin

COVID-19: Meta-Analyse bestätigt Nutzen von Kortikosteroiden

Donnerstag, 3. September 2020

/Ravil Sayfullin, stock.adobe.com

Pittsburgh/São Paulo/Tours/Bristol – Eine Steroidbehandlung kann das Sterberisiko von Patienten mit schwerer COVID-19 senken. Dies kam in einer Meta-Analyse im Amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2020; DOI: 10.1001/jama.2020.17023) heraus, die auf insgesamt 7 Studien basiert, darunter 3 aktuelle Studien (JAMA 2020; DOI: 10.1001/jama.2020.16761, 17021 und 17022).

Der Einsatz von Kortikosteroiden bei Infektionskrankheiten erscheint zunächst kontra­intuitiv zu sein, da die Mittel im Prinzip die Immunabwehr von Krankheitserregern abschwächen. Bei schweren Verläufen kann es jedoch zu einer überschießenden Immunreaktion kommen, die für den Moment den Patienten mehr gefährden als die Krankheitserreger.

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Das ist beispielsweise häufig beim akuten Atemnotsyndrom (ARDS) oder dem septischen Schock der Fall. In den letzten Jahren haben gleich 3 randomisierte klinische Studien (APROCCHSS, ADRENAL und DEXA-ARDS) gezeigt, dass eine vorübergehende Steroid­behandlung die Überlebenschancen der Patienten verbessert, wie Todd Rice von der Vanderbilt University in Nashville in einem Editorial berichtet. Dennoch seien viele Ärzte zögerlich im Einsatz der Medikamente.

Dies war laut Rice auch zu Beginn der COVID-19-Epidemie nicht anders. Die „Surviving Sepsis Campaign“ habe im März nur eine schwache Empfehlung für den Einsatz von Steroiden abgegeben, die Infectious Diseases Society of America (IDSA) habe sich im April sogar eher gegen den Einsatz ausgesprochen.

Die Wende kam am 16. Juni, als die Ergebnisse der britischen RECOVERY-Studie bekanntgegeben wurden. Der Einsatz von Dexamethason hatte in der großen offenen randomisierten Studie die Mortalität von mechanisch beatmeten Patienten um 1/3 und von Patienten unter einfacher Sauerstoffgabe um 1/5 gesenkt.

Dass die Ergebnisse zunächst über eine Pressemitteilung bekanntgegeben wurden, habe das Vertrauen vieler Mediziner nicht gerade gefördert, schreibt Rice. Umso wichtiger sei es, dass die Ergebnisse in weiteren Studien bestätigt wurden.

So in der REMAP-CAP-Studie, an der an 90 Zentren aus 14 Ländern (mit deutscher Beteiligung) 403 Patienten mit schwerem COVID-19, die auf Intensivstation eine Unter­stützung der Atmung oder der Herz-Kreislauf-Organe benötigten, auf 3 offene Gruppen randomisiert wurden: Eine Gruppe wurde 7 Tage lang 4 Mal täglich mit einer fixen intravenösen Dosis Hydrocortison (50 mg oder 100 mg alle 6 Stunden) behandelt, die zweite Gruppe wurde nur dann mit Hydrocortison (50 mg alle 6 Stunden) behandelt, wenn es zu einem Abfall des Blutdrucks kam, in der dritten Gruppe erhielten die Patienten kein Hydrocortison.

Die REMAP-CAP-Studie wurde nach Bekanntgabe der Ergebnisse aus der RECOVERY-Studie frühzeitig gestoppt, was die Bewertung der Ergebnisse erschwert hat. In einer statistischen Analyse kommt das Team um Derek Angus von der Universität Pittsburgh jedoch zu dem Ergebnis, dass die Behandlung mit Hydrocortison in der fixen Dosis mit 93 prozentiger Wahrscheinlichkeit dem Verzicht auf eine Kortikoidtherapie überlegen ist. Bei der schockabhängigen Hydrocortisongabe betrug die Wahrscheinlichkeit 80 %.

In der CoDEX-Studie hatten an 41 Intensivstationen in Brasilien 299 Patienten mit mittelschwerem oder schwerem ARDS und COVID-19 teilgenommen. Die Patienten wurden hier auf eine offene hochdosierte Dexamethasongabe (20 mg/die an den ersten 5 Tagen und 10 mg/die an weiteren 5 Tagen) randomisiert.

Wie das Team um Luciano Azevedo vom Hospital Sírio-Libanês in São Paulo berichtet, steigerte die Kortikoidtherapie die Zeitdauer, in der die Patienten in den ersten 28 Tagen ohne mechanische Beatmung auskamen, von 4,0 auf 6,6 Tage. Auch der SOFA-Index, ein Maß für das multiple Organversagen, wurde von 7,5 auf 6,1 verbessert.

Die Mortalität konnte bei den schwerkranken Patienten von 61,5 auf 56,3 % gesenkt werden. Der Unterschied war hier jedoch statistisch nicht signifikant, was auf den vorzeitigen Abbruch der Studie nach Bekanntgabe der RECOVERY-Ergebnisse zurückzuführen sein könnte.

In der CAPE-COVID-Studie, die als einzige der 3 Studien eine Placebogruppe hatte, waren auf 9 Intensivstationen in Frankreich 149 COVID-19-Patienten mit schwerer Atemwegserkrankung auf niedrig dosiertes Hydrocortison (200 mg/die per Infusion mit ausschleichender Dosierung) oder Placebo behandelt worden.

Wie Pierre-François Dequin vom Hôpital Bretonneau in Tours und Mitarbeiter berichten, senkte die Steroidbehandlung den Anteil der Patienten mit einem Behandlungsversagen, definiert als Tod oder anhaltende mechanische Beatmung beziehungsweise “High Flow“-Sauerstoffgabe, in den ersten 21 Tagen von 50,7 auf 42,1 %. Auch hier war der Unterschied nicht signifikant, was ebenfalls mit dem frühen Abbruch nach Bekanntgabe der RECOVERY-Ergebnisse zusammenhängen könnte.

Eine von der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) initiierte REACT-Arbeitsgruppe („Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies“) hat die Ergebnisse der RECOVERY-Studie und der 3 jetzt publizierten Studien mit 3 weiteren Studien zusammengefasst.

Auf der Basis von insgesamt 1.703 Patienten ermittelt ein Team um Jonathan Sterne von der Universität Bristol einen signifikanten Rückgang der Mortalität: 222 Todesfälle bei 678 Patienten, die auf eine Behandlung mit Kortikosteroiden randomisiert wurden, standen 425 Todesfällen bei 1.025 Patienten in den Kontrollgruppen gegenüber.

Die Odds Ratio von 0,66 war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,53 bis 0,82 signifikant. Die Ergebnisse waren für Dexamethason und Hydrocortison ähnlich, was darauf hindeutet, dass das es sich bei dem Nutzen um eine Klassenwirkung von Glukokortikoiden handelt.

Die Ergebnisse der Meta-Analyse stützen nach Ansicht des Editorialisten Rice nicht nur den Einsatz von Kortikosteroiden bei COVID-19. Sie könnten auch Vorbehalte bei anderen ARDS-Formen abbauen. Die Meta-Analyse kann jedoch nicht alle Fragen beantworten.

Offen ist laut Rice, ab welchem Schweregrad der Entzündung (C-reaktives Protein) mit der Behandlung begonnen werden sollte, welche Dosis die Patienten benötigen und wie lange die Behandlung fortgesetzt werden sollte. Auch die Behandlung der Steroid­nebenwirkungen sei noch offen. Hierzu seien in den „pragmatischen“ Studien nur wenige Angaben gemacht.

Nicht zuletzt müsse die Frage erlaubt sein, ob der Einsatz der Kortikosteroide die Eliminierung der Viren nicht doch behindere und ob deshalb nicht eine Kombination mit Virustatika wie Remdesivir sinnvoll sein könnte. © rme/aerzteblatt.de

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