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Medizin

Lokal fortgeschrittenes Rektumkarzinom: Totale neoadjuvante Therapie mit guter Lebensqualität

Montag, 28. September 2020

/Anatomy Insider, stock.adobe.com

Lugano/Köln – Das lokal fortgeschrittene, nicht metastasierte Rektumkarzinom wird gewöhnlich mit einer Sequenztherapie behandelt, die aus einer neoadjuvanten Chemo­radio­therapie, der darauf folgenden Operation mit totaler mesorektaler Exzision und einer weiteren adjuvanten Chemotherapie besteht.

In der französischen PRODIGE 23-Studie konnte eine noch bessere Wirksamkeit für eine totale neoadjuvante gezeigt werden, die, wie nun beim virtuellen ESMO-Kongress berichtet wurde, auch die Lebensqualität positiv beeinflusst [Borg C et al. ESMO 2020, Abstract #LBA21].

Das Rektumkarzinom der UICC-Stadien II/III (Stadium cT3/4 und/oder klinisch positive Lymphknoten) wird, sofern der Tumor im unteren oder mittleren Rektum-Drittel liegt, nach internationalen und auch nach der deutschen S3-Leitlinie „Kolorektales Karzinom“, mit einer neoadjuvanten Radiochemotherapie oder einer Kurzzeit-Radiotherapie, gefolgt von einer totalen mesorektalen Exzision (TME) behandelt.

Das Metastasierungsrisiko beträgt aber immer noch 25–30 %, obwohl sich postoperativ noch eine adjuvante Chemotherapie anschließen soll, die allerdings nur in etwas mehr als der Hälfte der Fälle tatsächlich durchgeführt wird.

Bei der totalen neoadjuvanten Therapie wird vor der Chemoradiotherapie eine weitere Chemotherapie mit dem FOLFIRINOX-Regime (5-Fluorouracil, Irinotecan und Oxaliplatin) gegeben, das beim metastasierten kolorektalen Karzinom Ansprechraten von bis zu 86 % erzielt hat (European Journal of Cancer, 2020; DOI: 10.1016/j.ejca.2018.09.006).

In der französischen Phase-III-Studie PRODIGE 23 wurden in 35 Zentren insgesamt 461 Patienten mit Tumoren des Stadiums cT3–4, aber ohne Fernmetastasen eingeschlossen, höchstens 15 cm vom Analrand entfernt liegen durften (NCT01804790). Sie erhielten im Kontrollarm eine klassische Chemoradiotherapie mit 50,4 Gy Bestrahlung und 5 Wochen Capecitabin, wurden 7 Wochen danach operiert und erhielten darauf im Kontrollarm 12 Zyklen modifiziertes FOLFOX6 oder Capecitabin.

Im experimentellen Arm wurde diese adjuvante Therapie auf 6 Zyklen verkürzt, dafür erhielten die Patienten vor der neoadjuvanten Chemoradiotherapie 6 Zyklen modifiziertes FOLFIRINOX über 3 Monate.

Bereits bei der virtuellen Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology (ASCO) im Sommer wurde gezeigt, dass die totale neoadjuvante Therapie den primären Endpunkt des krankheitsfreien Überlebens nach 3 Jahren von 68,5 % im Kontrollarm auf 75,7 % erhöhen konnte (Hazard Ratio 0,69; p = 0,034; (Journal of Clinical Oncology, 2020; DOI: 10.1200/JCO.2020.38.15_suppl.4007).

Auch beim metastasenfreien Überleben war sie mit 78,8 % versus 71,7 % nach 3 Jahren signifikant überlegen (HR 0,64; p = 0,017), während die Lokalrezidivraten nicht signifikant unterschiedlich waren (4,8 % vs. 7 %), wohl aber pathologische Komplettremissionen bezüglich sowohl des Primarius als auch der Lymphknoten (ypT0N0), die im experimen­tellen Arm mehr als doppelt so häufig waren wie im Kontrollarm (27,8 % vs. 12,1 %; p < 0,001).

Eine gute Verträglichkeit des mFOLFIRINOX-Protokolls war schon daran zu erkennen, dass 91,6 % der Patienten diese Behandlung wie geplant abschlossen. Die Messwerte für die Lebensqualität, die mit den EORTC QLQ-C30- und QLQ-C29-Fragebögen erhoben wurden, verbesserten sich in beiden Armen signifikant (p < 0,001), wie Christophe Borg, Besançon, nun beim ESMO-Kongress darlegte.

Insgesamt zeigte sich ein nicht ganz signifikanter Trend zugunsten der totalen neoadju­vanten Therapie (p = 0,076). Während Symptome, die durch die Chemotherapie bedingt waren (Haarausfall, Fatigue, Nausea und Erbrechen, Appetitverlust, Diarrhö, trockener Mund) im mFOLFIRINOX-Arm schneller zu einer Verschlechterung der Lebensqualität um mindestens 10 Punkte in den entsprechenden EORTC-Fragebögen führten, verschlech­terte sich Lebensqualität durch funktionelle Beschwerden im Kontrollarm signifikant rascher:

Das betraf Beschwerden wie Dysurie (Hazard Ratio 0,61; p < 0,01), Gesäßschmerzen (HR 0,7; p = 0,01), Darminkontinenz (HR 0,73; p = 0,05), wunde Haut (HR 0,67; p < 0,01), Darmprobleme (HR 0,73; p = 0,05) und bei Männern das Auftreten von Impotenz (HR 0,64; p < 0,01).

Eine zusätzliche neoadjuvante Behandlung mit mFOLFIRINOX ist damit ein sicheres Regime mit handhabbaren Toxizitäten, die beim Rektumkarzinom der UICC-Stadien II/III gut durchführbar ist und gegenüber der konventionellen neoadjuvanten Chemoradio­therapie die pathologischen Komplettremissionsraten sowie die Chancen für krankheits- und metastasenfreies Überleben erhöht.

Die Lebensqualität wird dadurch längerfristig nicht beeinträchtigt: Die Patienten litten zwar während der zusätzlichen neoadjuvanten Chemotherapie unter mehr Nebenwir­kungen, aber die Lebensqualität bezüglich der funktionellen, auf das Rektum bezogenen Beeinträchtigungen war besser als unter der weniger wirksamen Therapie. © jfg/aerzteblatt.de

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